案例解析：医院大量修改病历，需要担责吗？
文 | 马亚轩律师
本案经一审、二审，执行，高院再审，中院发回，历经曲折。
19年11月20日中牟县法院(2019)豫0122民初7893号：
审理中，原告申请对医院的诊疗行为有无过错及是否存在因果关系及过错原因力大小进行鉴定，后原告认为医院的病历有大量篡改痕迹，撤回了司法鉴定。
医院认为：
第一，所谓“篡改病历"是指故意用作伪的手段改动已制作的病历资料，改变原病历资料所记载的信息，使人对之产生曲解。
根据修改内容可以看出，医院修改均在病历归档之前，其对内容的变动属于形式上的修改，并不属伪造或篡改病历。床号、错字等形式上的修正，护理记录单的实质内容并未修改。
第二，医院对病历的修改并未违反法律规定。根据《电子病历应用管理规范》第十七条，院方对电子病历适时进行归档并在归档后原则上不允许修改，同时也规定了修改电子病历时需保留修改痕迹并记录修改时间。根据上述规范的第十六条，上级医务人员有权审查、修改下级医务人员建立的电子病历的权利和义务，现行法律法规，并无上级医生修改下级医生所创建的电子病历时间的规定。
可见，只要电子病历不归档，医方就有权进行修正，即使病历已归档，经院方医务部门同意后医生仍可对病历进行修改。因此，只要医院在修改本案的电子病历过程中对修改内容、修改痕迹、修改时间有详尽准确的记录就不属于违规修改病历，更不属于篡改病历。
第三，从有关病历修改的法规条款来看，相关法律始终允许对病历进行修改，法律之所以禁止对病历的损毁、伪造和篡改，其立法目的是为了防止医院为了掩饰自己在医疗过程中的失误，伪造、篡改病历，从而影响医学专家对诊疗基本事实的认定，影响到正常的鉴定，最终妨碍司法机关正确作出裁判结果。
而本案所涉及的病历均为电子病历，医院对每次修改的内容及修改时间均有准确的记录。这也就从根本上杜绝了隐匿、篡改病历的可能。医院对病历的修正并未违反现行法规，原告也未能提交证据证明医院篡改病历，因此，称医院篡改病历的观点没有任何事实依据。
第四，原告应担本案举证不能的不利后果，既然现有证据不能认定医院存在伪造、篡改或销毁病历的行为，当然也就不能推定医院存在过错。
提请注意的是，患者s亡后，医院多次提示原告进行s检，以便保全证据，查清患者的s亡与诊疗行为是否存在因果关系，但原告均拒绝进行s检，最终导致无法判定是否存在因果关系，导致无法查清案件事实。根据《最高院民事诉讼证据若干规定》第二条“没有证据证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人担不利后果”，原告应担举证不能的不利后果。
第五，法律规定，伪造、篡改或销毁病历资料的，推定医院有过错，根据上述规定，医院篡改、伪造病历仅可以推定存在过错，但医院的过错行为与患者损害后果之间是否存在因果关系，属于民诉法规定的“专门性问题"，法院需借助医学专家通过鉴定形式确认。
如因医院篡改、伪造病历对鉴定存在实质性影响，导致鉴定客观上无法进行的，鉴定机构才会终止鉴定。在没有鉴定意见的情况下，法院才能根据证明妨碍理论，由导致无法鉴定的一方当事人担不利后果，即因医院篡改、伪造病历导致不能鉴定的，推定因果关系成立，医院应担不利的法律后果。本案中，原告没有证据证明医院篡改病历，更没有证据证明现有病历无法进行因果关系司法鉴定，原告所谓的医院篡改就推定医院担全部责任的观点错误。
本院认为：
本案系医疗损害责任纠纷，其中涉及的医院有无过错、是否存在因果关系等均涉及医疗专门性问题，需要鉴定机构鉴定，本案原告认为被告伪造、篡改病历，病历检材已被篡改，不能作为鉴定的依据，撤回了鉴定申请。
对于医院及其医务人员的过错问题，病历资料是认定案件事实、责任划分的最重要证据，且病历资料主要由医院掌握。本案被告认可对电子病历进行了修改，但被告未提供证据证明其可以还原病历，根据现有的证据无法判断病例修改的具体内容，是否进行了实质性修改无法查明。
根据有关法律规定应当由被告担举证不能的法律后果，推定其具有过错，但其过错行为与损害后果之间是否有因果关系及原因力的大小，还需结合案件情况等予以确定，因本案患者从被告处出院后到其他医院住院治疗后去世，根据本案的客观情况酌定被告担70%的责任。
（02）
20年1月19日，郑州市中院(2019)豫01民终26010号：
本院认为，病历是医务人员对患者进行检查、诊断、治疗活动过程的记录，应当做到客观、准确、原始，不得伪造或篡改。
本案中，原审法院依据原告申请在医院调取的电子病历时间信息表以及医院表示其修改的病程病历记录内容均显示，对于患者的病历，医院不仅对病人床号、护理人员工号、主治医生职称等进行了修改，并且对患者的用药名称、患者体征等进行了改动，从而导致医院不能提供原始病历，也导致无法进行鉴定。
因此，本案属于篡改病历的情形，应推定医院具有过错。一审法院结合患者系出院后到其他医院治疗后才去世的事实，酌定医院担70%的责任，并无不当，判决驳回上诉，维持原判。
（03）
20年3月18日，河南中牟县法院(2020)豫0122执1203号：
本院19年11月20日作出的（2019）豫0122民初7893号判决已发生法律效力，冻结查封医院价值199万元的财产。
（04）
20年6月12日，河南高院(2020)豫民申1673号：
医院再审称：
医院修改病历的行为是符合电子病历修改规范，不能被认定为篡改病历。现有法律法规和电子病历制作规范，允许医院对患者病历进行修改，且病历修改之处依法依规保留了全部的修改内容，修改时间早于病历归档之前，且并非是用作伪的手段改动病历,而是对病历书写中错误内容进行修正，电子病历系统能够还原修改前后的所有内容,不存在无法查明修改之前病历或原始病历的情形，原告应举证证明医院的诊疗行为与患者的损害结果之间具有因果关系。
尽管河南高院在答复政协提案时曾称，郑州中院、驻马店中院、南阳中院等在发改前需要与一审法官沟通，且全省二审发改率低至2.1%，但本案中，河南高院仍裁定指令郑州中院再审本案，再审期间，中止执行。
理由是：根据查明的事实，患者在医院住院治疗的病历资料存在部分修改，医院主张改动部分是对病历中书写错误内容进行修正，原告主张案涉病历资料的修改系医院篡改病历，对此，应进一步结合患者在医院治疗期间的实际检查、治疗包括用药情况等查明其病历资料中修改内容是否与医院对患者的实际治疗行为相一致，在此基础上判断医院改动病历是符合实际情况的修改还是篡改行为，本案二审在未查清上述事实的情况下，认定本案属于篡改病历不当。
（05）
20年10月27日，郑州中院(2020)豫01民再244号：
本院认为：
本案系医疗损害责任纠纷，争议的主要问题是医院是否对患者的住院病历资料进行了篡改以及损失的认定和承担问题。对于医院对病历资料进行改动的行为，应进一步结合患者住院期间的检查、治疗用药等实际情况来确定是符合实际情况的修改还是篡改。
关于损失认定和承担问题。应进一步查清医院的诊疗行为是否与原告主张的损失存在因果关系，并结合医院对患者的整个治疗过程确定原告的损失范围，必要时应通过鉴定予以认定。必须查明上述事实的基础上，确定医院是否应担责，综上所述，原审判决认定基本事实不清，裁定：撤销本院（2019）豫01民终26010号判决及中牟县法院（2019）豫0122民初7893号判决，发回中牟县法院重审。
据悉，本案最终在中牟县法院调解结案，具体数额不详，但可以预见，此时形势对原告已经很不利了。
（06）
针对医院大量修改病历，甚至对病历实质性内容进行修改，是否可以认为病历已失去真实性，是篡改病历。
我们持否定意见。
第一，修改并不等于篡改，法律并没有禁止修改病历，篡改是指无中生有，添油加醋，以“作伪”之手段，让病历失去真实性，使人误解。
是否属于篡改，应进一步结合患者在医院治疗期间的实际检查、治疗即用药情况等查明病历资料中修改内容，是否与医院对患者的实际治疗行为相一致，在此基础上判断医院改动病历是符合实际情况的修改行为还是篡改行为，显然，把“修改”直接与“篡改”划等号是错误的。
第二，篡改主要发生于纸质病历，通过涂改等手段让病历失去真实性，但电子病历的修改都会保留历次的修改内容、修改时间、修改人员等全部信息，客观上，不能实现以“作伪”之手段篡改病历，掩盖真实，达到掩人耳目之目的，所以理论上，电子病历不可能被篡改。
第三，如果认为修改后的病历让病历失去真实性，那暗含的逻辑是，修改之前的病历是真实的，此时，完全可以修改前的病历为基准进行医疗过错鉴定，所以，不存在一审所称的“修改病历让病历失去真实性，导致无法进行医疗过错鉴定”的情况。
第四，民法典1222条规定的，篡改病历资料，推定医疗机构有过错，应仅限于与“患者在诊疗活动中受到损害”相关联的病历资料，如原告主张是某项手术或操作导致s亡，则仅该部分病历法律禁止篡改，如果其他病历与患者受损害没有任何关系，即便篡改，也不会影响医疗过错鉴定，因此不需担责。
最高院(2015)民抗字第10号案例也认为，虽然术前小结的记录存在涂改现象，但所涂改部分并未影响对患者病症的诊断，也未影响对案涉病历进行医疗事故鉴定，故不能据此判医院担责。
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