作者：医法汇
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案情简介
患者王女士（68岁）因头痛进入市三院住院治疗，经临床检查诊断为：“右大脑中动脉M2段动脉瘤、蛛网膜下腔出血等”。一周后行“开颅动脉瘤夹闭术”，并于22天后出院。次月患者因头痛再次入住市三院，经临床检查诊断为：“颅内动脉瘤术后改变、蛛网膜下腔出血”。市三院要求患者绝对卧床休息，并作控制脑水肿、降低颅内压、防止再出血、防止血管痉挛等治疗，5日后患者要求出院。
当日，患者从市三院转至市医院住院治疗，经临床检查诊断为：“右侧大脑中动脉分叉处动脉瘤”。2日后行大脑中动脉瘤夹闭术，20天后出院。次月，患者再次入住市医院治疗一月余，出院时，体检见其左侧中枢性面、舌瘫，左侧肌力0级，肌张力下降，右侧肌力5级，肌张力基本正常，左侧病理征（＋），右侧病理征（－）。
患者认为，市三院的手术存在医疗过错，起诉要求市三院赔偿各项损失共计80余万元。
法院审理
市医学会鉴定意见认为：“患者蛛网膜下腔出血、颅内动脉瘤诊断明确，医方行动脉瘤夹闭术方案选择正确，并履行了告知义务，术后未复查脑血管造影不违反规范要求。患者术中发生动脉瘤破裂，医方成功夹闭止血，术中操作未见违规之处。患者术后肢体活动良好，复查头颅CT未见出血征象。患者出院后再次出血，结合第二次手术记录，考虑为动脉瘤夹闭不全、瘤夹滑脱所致的可能性大，属于现有医学条件下难以避免的不良后果。患者目前偏瘫与医方的诊疗行为无因果关系。结论为本病例不属于医疗事故。”
患者不服申请省医学会重新鉴定，省医学会以当事人对一审法院委托鉴定的病历资料真实性存有争议，向一审法院发函终止该起医疗纠纷的医学鉴定程序。
一审法院认为，医生赵某术前未进行术前讨论。且市三院在诉讼中提供的病历资料与诉讼之前提供给患者的病历资料不一致。第一次手术记录系由手术第二助手刘某所书写并签字，赵某作为手术医生既未书写手术记录，也未在手术记录上签名确认，因此该手术记录的真实性现不能认定。患者诊疗过程中两次输血申请单主任医师李某未亲笔签名，且手术《输血治疗同意书》中，患者家属的签名由他人代签。市三院在对患者治疗过程中行为不规范，部分重要病历资料如病程记录、手术记录等真实性不能认定，并致医学鉴定未能进行，其医疗行为存在较大过失，应当承担主要责任。考虑患者本身患有疾病等各方面因素，认定市三院承担60%的责任。因市三院的诊疗行为与患者在市医院治疗后发生的偏瘫后果之间不具有因果关系，故对其主张的残疾赔偿金、残疾护理费不予支持。判决市三院赔偿患者在市三院治疗期间的医疗费、护理费、住院伙食补助费、精神损害抚慰金等各项损失5万余元。
患者不服，提起上诉。患者认为主刀医生不具备脑动脉瘤夹闭手术的资格，且手术前未参加术前讨论，现没有证据证明手术中已将两枚动脉瘤夹夹在瘤颈处，且夹闭到位，市三院伪造病历资料，隐瞒手术失败的真相，延误了患者的治疗时机，并最终发生偏瘫的损害后果，医院应承担全部赔偿责任。
二审法院认为，市三院施行手术时，主刀医师赵某尚不完全符合本省四级手术权限的规范性要求，且未参加疑难、复杂病例手术的术前讨论。在第二次手术过程中，市医院术中直视可见两枚动脉瘤夹均未夹闭于瘤体的基底部，市三院亦无其他证据佐证其已对动脉瘤夹闭到位。虽然市医学会作出的《医疗事故技术鉴定书》认定本病例不构成医疗事故，但不能作为市三院的免责依据。综合认定，患者第一次住院的各项费用自行承担，第二次手术及此后产生的医疗费用、残疾赔偿金等损失，由市三院承担55%的责任，改判市三院赔偿患者各项损失共计41万余元。
法律简析
本案是医方违反医疗质量安全核心制度造成患者损害所引发的医疗纠纷。医疗质量安全核心制度是指在诊疗活动中对保障医疗质量和患者安全发挥重要的基础性作用，医疗机构及其医务人员应当严格遵守的一系列制度。医疗质量安全核心制度目前共18项，从本案例信息来看，市三院分别违反了18项医疗质量安全核心制度中的病历管理制度、术前讨论制度以及手术分级管理制度。
手术是指医疗机构及其医务人员以诊断或治疗疾病为目的，在人体局部开展去除病变组织、修复损伤、重建形态或功能、移植细胞组织或器官、植入医疗器械等医学操作的医疗技术，手术应当经过临床研究论证且安全性、有效性确切。为提高手术质量，保障医疗安全，维护患者合法权益，我国对手术实行分级管理制度，根据手术风险程度、难易程度、资源消耗程度或伦理风险不同，分为四级。
医疗机构应当建立手术分级管理工作制度、手术分级管理目录以及手术授权制度，根据手术级别、专业特点、术者专业技术岗位和手术技术临床应用能力及培训情况综合评估后授予术者相应的手术权限。本案例市三院为患者所实施的“复杂性动脉瘤夹闭术”属神经外科中的四级手术。四级手术是指风险高、过程复杂、难度大、资源消耗多或涉及重大伦理风险的手术。根据规定医疗机构对于三、四级手术应当逐项授予术者手术权限，本案中的手术医师未获得四级手术权限，故被法院认定存在过错。
同时，医疗机构对于四级手术应当建立术前多学科讨论制度，手术科室在每例四级手术实施前，应当对手术的指征、方式、预期效果、风险和处置预案等组织多学科讨论，确定手术方案和围手术期管理方案，并按规定记录，保障手术质量和患者安全。作为手术医生，必须参加术前讨论，本案中的手术医师，不但不具备四级手术资质，而且未参加术前讨论，严重违反了医疗质量安全核心制度。
遵循临床诊疗指南，遵守临床技术操作规范是医师在执业活动中应当履行的法定义务。我国《民法典》明确规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构有违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定情形的，推定医疗机构有过错。故此，本案虽然省医学会未接受法院委托的重新鉴定，人民法院根据审理查明的事实，推定医方存在过错，判决其承担了55%的医疗损害赔偿责任。
另外，本案医方还存在在诉讼中提供的病历资料与诉讼之前提供给患者的病历资料不一致，第二助手书写手术记录，术者未签名等违反病历管理制度的行为。根据规定，医疗机构及其医务人员违反医疗质量安全核心制度造成患者损害，除承担相应的民事责任外，卫生主管部门还可对医疗机构及其医务人员给予警告，并处1万元以上5万元以下罚款；情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予或者责令给予降低岗位等级或者撤职的处分，对有关医务人员可以责令暂停1个月以上6个月以下执业活动直至吊销执业证书的行政处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
医疗质量安全核心制度是医疗机构及其医务人员的行为准则，是保障医疗安全的基础。医疗机构应从案例中总结经验教训，加强本机构医疗质量管理制度建设，加强对医务人员医疗行为合规的培训和考核，使核心制度真正融入到具体的诊疗活动中。
（本文系医法汇原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）
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