出品 | 医言难尽
作者 | 吴一
医生会拿患者红包吗？
为什么医生总是开很多没用的药？
医生到底会拿多少回扣？
知名专家究竟靠不靠谱？
为什么医疗纠纷中，医院总是“拒绝配合”？
本期《医言难尽》联系了位前三甲医院的医生，聊了聊医疗界的黑幕。
医生拿回扣太常见了
《医言难尽》：很多人反映说，非自费的罕见病，就是普通感冒之类的，去医院也会被开很多不必要的药。
X医生：这是医生的常规做法，那些便宜的药，他开了都是有回扣的，比如说二十块的药给你几块钱。
所有科室都是这样的，小医生没有，从中级到以上越高越有。不同的科室也不一样，像内分泌科、肾内科之类的已经很少，几乎没有了。但比如像骨科、肿瘤科，中高级医生很常见。骨科主要是耗材，肿瘤科主要是药品，只要贵一些的基本都有回扣，比如有一些基因检测回扣可以到50%，有的20%，有的30%、40%，不同的不一样，都是厂家自己定的。
但集采之后对药品回扣有很大的打击，所以为什么90%甚至更多的医生反对集采，就因为没有回扣了，至少我知道绝大部分没有，我不能保证100%，但我知道绝大部分没有。
《医言难尽》：那医生收红包问题呢？
X医生：这和医院有关系，我知道某些省肿瘤医院和上海的医院收得多。但是我不能保证，只是我见过的，个体经验不一定算数。我都不在乎收红包的问题，你收就收了，当然我们反对收红包。但是我们先把最烂的地方先处理了，再处理其他的问题，你最烂的地方不处理，你怎么弄其他问题？
最烂的地方就是，医生为了钱可以随意更改指南，给病人更差的治疗方案，导致病人人财两空。
患者交了红包，交完红包仍然被给一个医生利益最大化的治疗。就医生不给他按指南标准治疗，只找几种回扣最高的药给你弄上，就告诉你这就是最好的治疗。 被人指出之后，他就告诉你这是个体化治疗，我是专家听我的就完了。任何专家他高不过指南的，而且你不能随意乱说话，你必须拿出证据。但是很多医生都希望能够保有自己的权利，自己想怎么治病人就怎么治病人的权利。
无良医生为了利益让患者人财两空
《医言难尽》：为什么医生会出现诊疗不规范、随意更改指南的行为？
X医生：主要就是因为利益，另一个是原因是有的医生专业能力不够好，就这两点没有别的。打个比方，以前有个免疫药打一支给医生5000，第一次还提价给1万，你是医生你疯不疯狂？ 如果你有100个患者，按理说药只对十个患者有用，医生就挣这5万块钱就行了，但是架不住医生也没人管制，他就会想着法子推销给所有人，我碰到都是这种事。我告诉你，现在大多数医疗是好的，只要是国家能报销的、花费不高的病，没什么问题，你去了可以得到正规规范治疗，会很少出现纠纷。你一旦碰见那种回扣高的领域，很多医生都会拼命推，甚至给很穷的人推不需要的东西。好多医生都是这样的，顶尖医院的医生都有这样的，根本就不理指南，他就觉得我能挣钱，我想用就用了，就这么简单。
《医言难尽》：那像这种医生不按指南操作、违反诊疗规范的行为，患者起诉的话，胜率是不是比较高？
X医生：很多人他被弄完之后已经没钱了，起诉需要花钱请律师，需要医疗鉴定。我当时就是希望国家有个快速起诉程序，就是你不要鉴定了，只要医生没有知情同意书没有交代，又用了既不符合指南又不符合说明书的药，就直接判医生有责赔钱。但是这也很难，打官司比你想象的难得多，我现在还在跟医院打官司呢。 医损纠纷官司的复杂让人望而生畏，所以很多人就是多花点钱就过去了。只有两种情况患者会打官司，第一个受损很多的；第二，偏执的，有时候医生做得没问题，患者不理解又有钱又偏执，就去打官司了。
《医言难尽》：医生为了利益乱推销，把药用在不需要的身上，会不会导致患者出现不好的后果？
X医生：比如免疫治疗，不需要的人用了，他可能就免疫性肺炎死了。免疫治疗它在合适的患者上面能够救命，但是它是有指征的，医生不能乱用，无论什么好药都不能乱用。但往往就是完全不该用的地方，医生为了钱欺骗患者。永远不要相信自费昂贵的治疗，哪怕顶级医院的自费昂贵治疗，可能连一半是准确的都不一定，超过一半可能都不符合指南的。
《医言难尽》：但在一些领域，比如肿瘤治疗，也存在超适应症用药的情况，这种该怎么确定是否符合诊疗规范？
X医生：很好的问题。超适应症超说明书用药是可以的，一般来说，超说明书遵循的是指南，超指南遵循的是最新的临床实验或者别的证据。医学讲证据，医生不能想用药就用药，医生要改说明书，可以，你拿出指南。你如果说指南不够好，你拿出别的东西，你不能上下嘴皮一碰就随便用药。你要改指南也可以，请告知患者改指南的原因和证据。而现在他们改呢，就是因为钱，然后随便给患者找个借口，比如说你年轻，你风险很高等等等。
《医言难尽》：您认为应该如何解决医生为了自己利益最大化，导致患者人财两空的问题？
X医生：一个是国家的监管问题，必要时严重的要入刑，只有入刑才可能解决，因为利益太大了，第二点就是希望所有的患者都要树立科学的理念、指南理念和可以反抗的理念。很多患者就觉得住了院，就得什么都听医生的，无论医生好坏，这是错的。医生给好的治疗没问题，医生治疗得不好可以换医院。
知名专家不一定好，看病最好选择年轻医生
《医言难尽》：很多人会有专家迷信，挂号只想看知名专家，你怎么看这种行为？
X医生：在中国，很多专家要做起来，成为知名专家，不借助厂家的支持是不可能的。你去开会没有厂家支持，你自己掏钱吗？你要别人认可，是不是要请别的同道一起来开学术会议或者别的，钱哪里来？一个大专家，他想办法先当上了比如科主任或者是有一定职位，同时厂家有很多资源、各种会议，帮你设计各种的临床实验，把你变成比如大会的主席或其他的，很多专家是这样的情况，但不是所有专家。所以无论怎么，他都会带有一定的倾向。
所以医学上的专家共识未必准。有的专家共识都是厂家找几个专家出一个专家共识，只有指南是相对最准的。
但中国指南也有利益的介入，因为专家经常是不同厂家代表人。专家共识和指南的区别就是，专家共识里面的一些专家是厂家找的，人数比较少。而指南是由国家的指定机构，找到很多顶尖专家，人更多，他就更难随意地更改，但只是更难不是不能改，也可能会小一点地慢慢改。指南有很多，常用的就是美国指南、中国指南还有欧洲指南和日本指南，这几个指南整体是一样的，细微处有区别。我也不是说必须遵从谁，至少你给的治疗方案符合任何一个指南，我觉得都不算错了。结果人家给的治疗方案，根本是全世界没有任何一个人弄过的，有些外科医生拍拍脑袋就给出治疗方案了，他其实什么都不会。就是已经习惯了十几年，我开什么方案患者接受什么，出了什么事情都无所谓，不应该是这样。
《医言难尽》：那日常看病如何选择和识别医生，张医生您有没有什么建议？
X医生：小病的话那无所谓，小病很多都会自己好的，你去看花费也不高。如果你是大病的话，那很简单，要识别医生给的方案，如果要做手术，你要知道手术指征，如果要做昂贵自费的治疗，你要学一下指南，学不会的话多问几个专业大夫，现在不是网络咨询嘛，你收集好你的信息、你的症状你的检查结果，发别的医生帮你把关就行了。
医生选择的话，我反而建议看副主任医师，甚至主治医师都可以。坦率说，我们老一辈的主任医师大多数素养并不是很高，现在是年轻人厉害。年轻医生真的是有点卷了，素质比我们的前辈要高。老一辈中有一些不错的专家，但是有很多专家他的科学素养都不是特别好，就经常是靠自己的经验来，从来不去检验自己的经验，不会和指南做参照，他的经验也明显是落后的错的，被指南淘汰的。我们的经验需要反复地检验，和指南符合才可以。
《医言难尽》：但会不会存在一些医生，职称高论文多，但临床水平不行？
X医生：唉，是有这种情况，因为医生现在的升职不看临床水平的，这一点是很搞笑的地方。你手术水平最高的医生，和你的职称没有太大关系。现在升职就看两个，一个是你的论文，就基金就科研水平，另外一个就是关系，你的关系跟领导关系搞得怎么样，就这两个没有其他的。临床是，你不会看病都可以。但是他们也就知道光有科研，不会临床，那搞死病人也不行，所以也开始重视这些。
医生互相包庇是潜规则
《医言难尽》：医损纠纷中，医院为什么常常不配合？
X医生：所有的医院几乎都这样的，就是推卸责任嘛，这太常见了。
《医言难尽》：医生违反诊疗规范了，同行之间会互相包庇吗？
X医生：潜规则嘛，因为医生总会犯错，没有人不会永远不会犯错。但是不指出同行错误可以，我也不指出，但我不指出的错误是医生无意的失误。比如，如果同事操作没有注意无菌原则，或者某天要开两倍剂量，他开错成三倍剂量了，指出赶紧让他改了，这样的情况我们不会告诉患者。但是如果别的医生同行是拼了命的坑钱，没有医道底线地去伤害患者，我就想问这个凭什么不指出？就让人家随意败坏医生声誉吗？所以我都气死了。
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