【2022年血液与体液案例展示入围稿件】
作者 | 杨尚瑜1，梁骑1， 吕晓江2
单位 | 1.川北医学院附属医院：1.检验科，2.儿科
前 言
胡桃夹综合征[1]，又称胡桃夹现象，是腹主动脉和肠系膜上动脉形成一定度数的夹角、穿行于此夹角的左肾静脉受压导致血液回流受阻，而引起腰痛、血尿或蛋白尿等临床症状，但休息或体位改变后静脉受压情况可解除的疾病。它好发于儿童和青少年，尤其是体型消瘦者。由于该病无典型的临床症状和无相应的诊断标准，故诊断十分困难[2]。下面就我科遇到的一例分享如下。
案例经过
一位体型消瘦的8+岁男孩，例行体检时，在我院新区门诊查尿常规，尿蛋白“1+”（图1），隔2+小时后我院老区门诊查尿蛋白“-”（图2）。沟通男孩及家属，无肾脏方面的疾病、无腰痛等其他不适症状；后抽血检查肾功（图3）、取尿检查肾脏早期损伤（图4）以及24小时尿蛋白（图5）等结果无明显异常。沟通医生，根据现有检查判断该男孩可能存在胡桃夹综合征即左肾静脉受压血液回流受阻。就诊者几个月后出现明显腰痛血尿，于外院诊断为左肾静脉受压综合征。
图1
图2
图3
图4
图5
临床案例分析
该就诊者年龄8+岁，体型消瘦（身高142cm，体重36.3kg，体重指数18.00kg/ cm2）。体检时发现蛋白尿、一段时间后蛋白尿消失，但无血尿、腰痛等，肾功、随机尿蛋白和24小时尿蛋白等基本无异常，详细询问病史及作相关检查，若能排除其他肾脏疾病如肾炎、结石、感染、畸形等，考虑一是可能存在一过性的生理性蛋白尿，二是可能为左肾静脉受压致血液回流受阻，即胡桃夹综合征。现无明显症状，也无明显不适，可先观察；如后续出现血尿、蛋白尿及腰痛等症状后，可行左肾静脉B超或肾血管造影或左肾静脉压力测定等看是否存在胡桃夹综合征。
检验案例分析
2020年8月3日 就诊者16点于新院区门诊检查尿常规，尿蛋白1+（图1），隐血和红细胞计数正常；18点于老院区门诊复查尿常规，尿蛋白阴性（图2），隐血和红细胞计数也正常。查看尿液pH值，分别为6.5和6.0，为酸性尿，排除标本过酸或过碱对结果的影响；尿液颜色为黄色和淡黄色，排除颜色对尿蛋白检测的影响；查看尿液比重分别为1.030和1.001，排除尿比重高引起尿蛋白假阳性可能；沟通就诊者得知最近无任何药物服用史，排除药物对尿蛋白的影响；尿液标本的采集送检都在半小时内，也排除采样过久对尿蛋白假阳性或假阴性的影响。
观察检测仪器发现新院区采用罗氏cobas u 601检测，而老院区使用迪瑞Fus-2000检测。对比试剂说明书发现：罗氏cobas u 601和迪瑞Fus-2000都使用的pH指示剂中蛋白误差原理检测尿蛋白，对白蛋白较敏感，服用奎宁等药物或pH>9.0对结果无明显影响；说明检验前的误差因素基本排除。
2020年8月4日 查肾功、随机尿蛋白和24小时尿蛋白等无明显异常，对于该就诊者前一天出现尿蛋白的原因可能有：
①生理性蛋白尿，因就诊者为青少年，运动较多，可能发生一过性的功能或体位性蛋白尿，休息或体位改变后尿蛋白消失。
②8月3日当天16点左右就诊者存在左肾静脉的轻度压迫，尿中有少量蛋白；后左肾静脉压迫解除，尿蛋白消失，故2+小时后18点时检测尿蛋白阴性；8月4日、8月5日检测尿蛋白和24小时尿蛋白也为阴性。
③就诊者当天一直存在轻度的左肾静脉压迫，尿中出现少量蛋白，但迪瑞Fus-2000检测尿蛋白最底限高于罗氏cobas u 601，灵敏度不及罗氏仪器，故第二次未检测出微量的尿蛋白。
查找相关试剂说明书发现罗氏cobas u 601尿液分析仪蛋白检测下限是0.1g/L[3]，低于迪瑞Fus-2000的0.2g/L[4]；则罗氏尿液分析仪检测蛋白比迪瑞更灵敏。就诊者经过夜晚的休息后，左肾静脉压迫解除，尿蛋白也消失，故8月4日、8月5日检测随机尿蛋白和24小时尿蛋白为阴性。
知识拓展
一、与肾小球源性肾病的鉴别诊断
左肾静脉压迫综合征是青少年血尿蛋白尿的常见病因之一，但其症状不典型，也无明确的诊断标准，临床中病例亦较少，极易误诊或漏诊[2，5-6]。该病常见于身体消瘦、BMI指数多在17-18kg/ cm2左右的儿童和青少年，诱发因素有劳累、运动或感冒，首发症状多为血尿、少数为蛋白尿，伴或不伴有腰腹痛、左侧静脉曲张等[1-2]。
该病血尿多为间断性，且红细胞形态为非肾小球性的正常形态；蛋白尿也多与体位有关，尤其是儿童和青少年，多为直立性蛋白尿，休息后或换体位后可消失。临床中胡桃夹综合征多不严重，无肾脏损伤且症状不典型，极易被误诊为肾小球性肾病，如IgA肾病。
虽然IgA肾病好发于青少年，发病前也多有上呼吸道感染，还有肉眼血尿等，但IgA肾病的血尿是肾小球源性，经肾小球的挤压作用致红细胞形态变形性大，且血清IgA含量增多，肾小球系膜区或毛细血管区存在免疫球蛋白的颗粒样或团块样沉积，肾脏功能下降；故一般可通过尿液红细胞形态、血清免疫球蛋白含量、肾脏B超、肾脏CT和肾脏静脉压力[7-8]等检测来鉴别诊断。
二、与泌尿系感染、肾血管畸形和肾结石的鉴别
单纯的胡桃夹综合征一般无尿路刺激征，尿液常规检查也无白细胞和细菌等，可通过尿液常规、尿液培养等检查区别于泌尿系感染疾病。肾血管畸形多为顽固性血尿，但胡桃夹综合征为间断性血尿；肾脏结石也有血尿，且多有肾绞痛，可通过肾脏B超检查肾脏血管造影等排除肾血管畸形和肾结石等疾病。
三、尿液中蛋白情况
正常情况下尿液中存在微量蛋白，定性检测阴性。若尿中出现蛋白，对于青少年，可能是一过性的生理性蛋白尿，如运动或站立时间过长等引起；若肾脏出现早期损伤，也可能出现蛋白，但此时定性检测可能为阴性，我们可通过检测如尿微球蛋白、转铁蛋白、尿白蛋白/肌酐等来确定是否有早期损伤；还有可能是胡桃夹综合征引起的间断性蛋白尿，如吴秀川等发现的一例间断性蛋白尿最后确诊为胡桃夹综合征[9]，与本案例有些类似。
案例总结
尿液常规检测蛋白是方便快速筛查肾脏功能的一个重要指标。检测方法多样，也受多因素的影响，如尿液过酸过碱、尿液高比重、服用如奎宁、磺胺等药物以及采样后标本放置时间过久等都会造成尿蛋白假阳性或假阴性。
当分析检验结果时首先要知道标本的基本情况，检测的方法、检测的仪器等，如本例中标本颜色、比重、pH值、采样时间、分析仪器性能如灵敏度、最低检测限、病情与检测项目的关系等；还有就是需临床、检验和就诊者共同从多方面多角度去思考与讨论，共同来查找原因；不放过任何一个可疑阳性结果；让就诊者早日确诊和治疗，缩短诊疗时间，减少他们的病痛。
专家点评
川北医学院附属医院检验科 郭晓兰教授
本案例通过寻找就诊者时有时无的尿蛋白的原因，发现了就诊者有可疑的胡桃夹综合征，说明疾病的症状复杂且表现多样，尤其是某些少见疾病，医生诊断存在较大的困难。作为临床医生第二双眼睛的检验科，我们应结合就诊者病情，把严谨、精准放在首位，发出真实反应就诊者检测当时病情的报告，为医生的诊疗活动提供有力的证据；同时某些疑难病症也需要临床和检验医生互帮互助、耐心仔细，不放过一丝可疑结果，快速找到病因，为患者早日诊治争取时间，更好更精准的为他们服务。
参考文献：
[1] De Los Reyes T, Keefe DT, Rickard M, et al. diagnosis and therapeutic strategies for nutcracker syndrome. Curr Opin Urol. 2021 Mar 1;31(2):135-137. doi: 10.1097/MOU.0000000000000831. PMID: 33165013.
[2]王蓓红，夏正坤，程宝金.左肾静脉压迫综合征的诊治策略[J].实用临床医药杂志.2014.18（13）：192-194
[3] cobas u 601尿液分析试纸条（干化学法）说明书
[4] DIRUI迪瑞尿液分析试纸条说明书
[5] Kolber MK, Cui Z, Chen CK, et al. Nutcracker syndrome: diagnosis and therapy. Cardiovasc Diagn Ther. 2021 Oct;11(5):1140-1149. doi: 10.21037/cdt-20-160. PMID: 34815965; PMCID: PMC8569268.
[6]He Y, Wu Z, Chen S, et al. Nutcracker syndrome--how well do we know it? Urology. 2014 Jan;83(1):12-7. doi: 10.1016/j.urology.2013.08.033. Epub 2013 Oct 18. PMID: 24139744.
[7]罗佳鑫，张高福，李伟，等.磁共振成像信号强度对胡桃夹综合征患儿左肾淤血的诊断价值[J].第三军医大学学报，2021,43(3):249-254
[8]王丁一，王臻，段云友，等.超声在胡桃夹综合征3D打印血管外支架治疗评价中的临床价值[J].中华超声影像学杂志，2020,29(4):302-306
[9]吴秀川，张益民，牟琴，等.以单纯性体位性蛋白尿为临床表现的胡桃夹综合征1例[J].广东医学，2012,33(10):1490
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编辑：徐少卿 审校：陈雪礼
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