作者 | 韩璐
单位 | 开封市妇产医院
前 言
血浆D-二聚体是交联纤维蛋白的特异性降解产物，临床常作为机体高凝状态及血栓形成的标志物之一，对高凝状态和血栓性疾病的诊断、疗效观察、预后判断都具有广泛的临床应用价值[1]。D-二聚体广泛应用于临床，在孕产妇分娩过程中，主要用于判断产妇凝血机制，以及是否发生DIC。
案例经过
“喂，你好，检验科吗？我是手术室，现在有一名产后出血病人，急需输血，并需动态检查血常规以及凝血功能，请接到标本后尽快出结果！”
“好的，明白，我们会积极配合抢救，并在第一时间出具检测报告！”
在接到手术室的电话后，检验科工作人员进入紧急状态，同时在“患者360视图”中查到患者的基本病历信息：
患者王某，34岁，宫内孕活胎，孕37周，待产。初步诊断：边缘性前置胎盘，妊娠合并子宫瘢痕，妊娠合并阴道溶血性链球菌感染。孕妇血型为O型Rh（－）型，分娩后因胎盘植入发生大出血。
由于该患者血型为稀有“熊猫血”，虽然在手术前已经备同型“去白细胞悬浮红细胞血”4U，但患者输血量较大，不得不从中心血站再次调备4U“去甘油冰冻红细胞”、10U冷沉淀、1500ml血浆。
抢救过程中，我科工作人员接到送检标本要求检测患者凝血功能，动态观察患者的凝血机制。工作人员在接到标本后，迅速对标本进行离心处理，上机（SYSMEX CS2000）检测凝血四项以及D-二聚体。15分钟后，工作人员发现患者D-二聚体结果异常，检测曲线未报结果。如图：
根据患者情况，工作人员判断患者D-二聚体应为异常增高，超出检测限，故用纯化水将患者标本进行手工稀释（5倍），再次进行检测。此时，工作人员将该情况告知了另一位工作人员，得知SYSMEX（CS2000）血凝分析仪可以自动进行样本稀释，不需要手工稀释标本。为了保障患者结果可靠性，工作人员又将该标本采用机器稀释方法重新上机。15分钟后，手工稀释结果与机器稀释结果先后出来，结果如下：
结果整理见表1：
表1
偏倚%=（N2-N1）/N1*100%
虽然两种稀释方法结果都异常，那我们应该以哪种方法为准呢？
为什么两种方法结果的差异如此大呢？工作人员不禁感到困惑！
带着这些疑问，工作人员对患者之后送的标本，都采取了手工稀释和机器稀释进行比较，排除偶然因素导致的结果差异，结果如下：
结果整理见表2：
表2
偏倚%=（N2-N1）/N1*100%
排除了偶然误差，那么，是什么原因导致的结果差异呢？带着疑问，工作人员请教了D二聚体试剂的工程师，希望能得到满意的答复。
工程师在得知这一情况后，建议工作人员使用原装的稀释液对患者标本进行稀释，观察实验结果。
结果整理见表3：
表3
偏倚%=（N3-N1）/N1*100%
对比检测结果，工作人员发现，机器稀释结果与使用原装稀释液手工稀释结果的差异在允许范围内（同一标本日间偏倚≤15%），而使用纯化水稀释的结果却相差较大。那么，引起这种差异的原因是什么呢？
案例分析
带着这个疑问，我们翻阅了D二聚体试剂的说明书，并查阅了相关资料。
我科使用的D-二聚体检测原理为：D-二聚体检测的方法为免疫比浊法，当含有D-二聚体的样本与试剂混合时，用单克隆抗体共价包被的聚乙烯颗粒凝集，D-二聚体交联的区域具有立体对称的结构，即单克隆抗体作用的抗原决定表位出现两次。因此，一个抗体有足够能力触发凝集反应，从而浊度的升高可以用比浊法检测。D-二聚体原装样本稀释液的主要成分为：0.9%生理盐水缓冲液、咪唑、叠氮化钠。
实验最低检测限为0.03mg/L，线性范围在仪器上为0.19-4.4mg/L，相关系数r应>0.99。日间允许偏倚≤15%。
当遇到D-二聚体异常增高的标本，其检测结果超出仪器检测限时，应采用稀释的方法对标本进行检测：
1、针对反应曲线起点的吸光度偏高“检测失败”的解决方法：通常采用手工进行低倍数（≤3倍）稀释，稀释采用仪器配套的专用稀释液，不使用0.9%生理盐水或纯化水。稀释后的标本使用常量检测模式进行检测，大多数情况下可检测成功。如果仍检测失败，在确认基线起始点的吸光度值仍然超出检测范围的情况下，可将该标本退回，建议重新采取标本，进行检测。
稀释倍数的选择方法：一般情况下，如果采用低倍（如3倍）稀释可检测成功，则不采用高倍稀释。因为随着稀释倍数增大，检测结果的随机误差也将随之成倍增加。如果稀释后仍无法检测出结果，则考虑为反应曲线起始斜率仍偏高，可能为极高值标本，此时可增大稀释倍数再次进行检测。
2、针对反应曲线“斜率错误”导致结果检测不出的解决方法：此时检测仪器将对检测标本进行自动稀释，但检测仍未成功，说明标本D-二聚体浓度超出可报告范围。可通过机外手工稀释进行检测，稀释倍数一般选择5~10倍。稀释后的标本再采用稀释模式进行检测，可将报告范围放宽至原来的10倍以上，大多数情况下可以检测成功。若仍然检测失败，可能属于超出检测范围上限的极高值标本，这时需继续加大稀释倍数，进行检测。
案例总结
通过本案例，我科工作人员总结经验，在检测标本的同时及时与临床大夫进行沟通，针对患者的基本情况，对患者的结果进行动态观察，采取积极的预防措施，有效的避免患者出现DIC等产后不良症状。
D-二聚体异常标本在稀释的过程中，无论是采用机器稀释还是手工稀释，一定要注意稀释倍数的选择，并且尽量减小随机误差的出现。并且选用原装稀释液，不建议采用纯化水稀释标本。
D-二聚体作为凝血机制的主要检测项目，广泛应用于临床，在日常工作中，遇到超出检测限的标本，应及时与临床大夫进行沟通，并根据具体情况对标本进行处理，及时出具准确的检测报告。
参考文献：
[1]张宗华．D—二聚体检测的临床应用．血栓与止血学杂志1995；2（3）：142.
[2]王成河. D-二聚体检测失败的解决方法.实用医技杂志2019 ;11 (26 ):1426-1427.
说明：本文为原创投稿，不代表检验医学新媒体观点。转载时请注明来源及原创作者姓名和单位。
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编辑：徐少卿 审校：陈雪礼
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