在临床工作中，诊断头痛时一定要综合分析。

撰文 | 邓才洪

在临床工作中我们常常遇到头痛的患者，拿一张印有“腔隙性脑梗塞或脑缺灶”等字样的报告问：医生我的头痛是这个病灶引起的吗？

此时作为医生的我们该如何解答？下面我们从一个病例说起~

剧烈头痛入院，检查无异常

患者，男，72岁。叫他老马吧，老患者了。

“邓医生啊，我这头疼得不得了，来找你看看”老马一进来就吆喝到。

“别急，坐下来慢慢说。”我无奈的看了他一眼“你一个人来的？”

“我儿子在后面”老马直接跨坐在值班室的凳子上。

“头痛多久了？哪个地方痛”我问。

老马指了指自己的后脑勺，说：“昨天就开始痛，先从后脑勺开始，然后整个头都痛，发胀，忍不住，就来找你了”

主诉为“头枕部疼痛1+天”。我心里默默想着。老马是个老病人，既往有2型糖尿病病史5年，高血压病史10年，血压血糖控制尚可，既往无头痛病史。

“头痛过程中还有其他症状吗？恶心呕吐、头晕有吗？”我继续问到。

“有，一开始头痛就恶心呕吐的厉害，其他的没什么”老马想了想，“不是喷射性的，就是干呕”

“还会提前回答了，状态看起来还行啊”我笑着说道。

“还有说话说不清。”老马儿子从外面走进来补充说道，“爸，你头痛发作的时候说话含糊不清的，但很快就好了”

“啊对对，”老马说道，“头痛时候是有一阵子说不清楚话，但是一下子就好了，我觉得是太痛了导致的”

“其他的呢，我看老马你这走也走得，还有其他的吗？”我问向老马，但实际上看着他儿子，老马的儿子对他父亲挺上心。

“没有了，邓医生，其他的都很正常。”老马儿子说道。

我心里暗自嘀咕，患者于正常活动中出现头枕部疼痛，呈胀痛，位于枕顶部，自觉向全脑部放散。症状持续，伴有恶心、呕吐，呕吐为非喷射性。有阵发性言语不清，但很快缓解，无肢体麻木和活动不利，无抽搐，无意识障碍，无大小便失禁。

“我先看看，来做个检查”我对老马说。

  • 体温36.5℃，脉搏87次/min，呼吸18次/min，血压145/92mmHg，心肺腹查体未见异常。

  • 意识清楚，言语流利，双瞳孔等大正圆，直径3.0mm，对光反射灵敏。

  • 双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，咽反射正常，颈无抵抗。

  • 四肢肌力5级，肌张力正常，双侧病理反射阴性。

“暂时没什么问题，先查个CT，再查个血”我对老马说道。

“没事，我配合你，这个头痛太折磨了”老马回答说，说完回病房了。

  • 行急诊头部CT平扫检查示：未见异常，经颅多普勒超声检查示双侧椎动脉颅内段血流速度降低。

  • 血常规结果正常。

  • 血脂示胆固醇5.91mmol/L，余各项生化指标均未见确切异常。

CT没什么异常，我向老马建议完善腰穿，因为老年人的感染性疾病的临床表现往往没有那么典型。老马也很配合。

  • 发病48小时行腰椎穿刺，脑脊液压力150mmH2O，外观无色透明，脑脊液生化常规检查均正常，脑脊液涂片均未见异常。

我心里多多少少有点纳闷，什么异常没有，不过考虑到胆固醇高和双侧椎动脉颅内段血流速度降低，我心里有了点想法。

MRI：右侧桥脑腔隙性梗死

入院2天后复查头部影像学检查，头MRI平扫示：右侧脑桥小片状长T2信号；DWI：弥散轻度受限，考虑为右侧桥脑腔隙性脑梗死。

这时，就出现了开头的那一幕。

老马拿着一张印有“腔隙性脑梗塞或脑缺灶”等字样的报告问：“邓医生我的头痛是这个病灶引起的吗？”

部分脑梗死患者会出现头痛，尤其是后循环脑梗死患者更容易出现头痛，但是当小动脉闭塞性脑梗死发生在大脑的非功能区域时患者一般无任何临床症状，发生在功能区域时会出现肢体无力、麻木等临床症状。

这与老马的症状并不相符……

那么患者为什么会出现头痛？

你又会怎样回答这样的患者呢？

来源：医学界神经病学频道

责编：钱 炜

责编：赵 静

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