作者 | 白劲松
单位 | 成都市新都区中医医院检验科
何谓基层？此处不纠结，请允许我暂且以基层出凝血人自称。基层出凝血人的窘迫现状，一台血凝仪，六项凝血常规，不固定的凝血岗位，每天百十来个凝血标本。以及对出凝血检验认识尚浅的检验人，对仅有的凝血常规却仍不重视的临床医生。目前出凝血检验的两级分化严重，醒悟过来的大医院已经干的风生水起，而基层的出凝血检验与临床又何时才能觉醒？
出凝血检验为啥值得检验与临床重视？出血风险一直受到临床的重视，而血栓风险呢？随着人口老龄化的到来，心脑血管疾病成为了头号杀手，而其机制便是血栓。同样静脉血栓（VTE）毅然成为癌症患者死亡的第二大原因，也是术后常见的并发症等等。这些患者血栓风险的增加，抗凝药物的选择多元化，临床面临着如何去平衡抗栓与出血的问题。而出凝血检验在这些疾病的诊断、监测及预后中均起着重要作用，关乎患者的生命安危。
而基层出凝血检验人却仍是“半躺平式”工作，每日质控一过了之，离心上机审报告的固定机械模式。检测时不会主动去观察标本的状态，忽视每个异常指标背后的深意，不会主动去查用药医嘱，不会积极去与临床沟通。在当下，仍不知有多少每日做着出凝血检测工作的检验人，却记不住“瀑布学说”——出凝血检验的灵魂。故而，如何出具一份“准确”的出凝血报告成为检验人的首道难题。如何才能做一个有温度的检验人，值得我们去思考！
“亚心经验”告诉我们，出凝血检验的专业突破口在于“出凝血检验项目的完善和强化与临床的沟通”。出凝血项目的完善，才能使我们与临床对话时不会两手空空，说模棱两可的话，真正的帮助到临床。
如D-二聚体、纤维蛋白（原）降解产物（FDP）的升高，既能表示凝血的活化又能表示纤溶的活化。那对其此时的升高，临床到底该抗凝还是抗纤？是不是D-二聚体一升高，就需要上肝素？凝血常规四项检测正常，是不是就没有出血风险呢？
面对诸如此类的问题，只能依据患者临床表现及临床经验等进行判断，实验室很难给出较为肯定的答案。如果有血栓弹力图、血栓四项、凝血因子检测、纤维蛋白单体（FM）等检测项目，可能会给出更多对临床决策有价值的参考。但目前基层实验室的凝血常规仍得不到重视，动态监测尚且不能被满足，其他出凝血检测项目又该如何去完善？外送检测，价格昂贵，出凝血检测的时效性又该如何去保证？
出凝血疾病的诊断需要依靠病史、体征及实验室检查。与临床沟通，必不可少。该如何去强化与临床的沟通？首先，检验与临床的沟通应是多元化的，可以电话沟通，可以组建与临床沟通的专业团队微信群，便于随时沟通分析相关问题。同时，检验科应该有自己的宣传窗口，如检验科的微信公众号，既可以向大众科普检验相关知识，又可以随时与临床分享检验的专业知识和典型案例。还有必要且重要的就是检验人需真正走进临床、参与临床，与临床医生、患者进行面对面的沟通。
初次以出凝血检验人的身份走入临床，其目的主要有三：①加强临床对出凝血检验的重视；②给临床带去实验室思维；③切实了解临床对实验室检测项目的需求。
亲入临床，感受到了临床医生三种截然不同的态度：有欣然接受，表示欢迎的；有莫不关心、淡然漠视的；有热脸贴冷屁股，不以为然的。对于内科系列医生而言，可能更多的关注抗凝，包括抗凝药物的使用，抗凝药物的监测以及抗凝药物对凝血指标的影响等。
而外科系列医生更多的关注出血，术前如何进行凝血功能筛查，以降低手术风险；抗凝/抗板药物使用对术中出血有多大影响等术中出凝血管理及术后出凝血的管理如VTE的预防。实验室与临床医生的交流，不能总拿质控说事，医生并不在乎检测是怎么做的，而更关心的是为什么、怎么办、如何办的问题。
比如单独活化部分凝血活酶时间（APTT）延长，医生在乎的是我要怎么做，能不能进行手术，又该如何进行预防等。那么实验室首先给出的建议是送检APTT混合血浆纠正实验。如果纠正试验能被纠正，往往提示内源性凝血因子的缺乏，可再送检FⅧ、FⅨ、FⅪ、FⅫ检测。
FⅧ、FⅨ、FⅪ缺乏提示出血风险，可补充新鲜冰冻血浆（FFP）等；而FⅫ缺乏却提示血栓风险，反而可能需要抗凝。如果纠正试验不能被纠正，提示存在抑制物可能，如狼疮抗凝物（LA），LA表现为体外低凝、体内高凝，常增加血栓风险。
这就是临床医生常问的为什么同样是APTT延长，有些人手术切开一会儿就不出血了，而有些人切开后切口一直渗血。试问，如果实验室连APTT纠正试验都没有开展，我们又该如何与临床进行沟通。还有就是与临床沟通时，别总说一些咱们检验人的一些行话。医生感兴趣的、听得懂的是指南。所以检验人的学习突破口是看指南、查文献、听国内外专家的经验分享等。
当我走进临床后，才发现临床医生的无助，能获取的凝血系统筛查仅有PT、APTT、TT、FIB；纤溶系统筛查只有D-D、FDP，常使用肝素却不知要监测抗凝血酶。同时也觉得后怕，仅凭临床经验又怎能更好的为患者的生命保驾护航，可能十万人治疗都没出现问题，但第十万零一人出现问题，那便是悲剧。所以，更加感受到完善出凝血检测项目和实验室与临床的沟通是非常重要的。
同时血栓与止血团队的组建也是非常必要的，正如武汉同济医院的“凝血三剑客”及亚心医院检验科“前店后厂”的思路都是值得我们借鉴的。实验室可以先组建出凝血检验学习小组，加强自身检测能力，保证检测结果的准确性，打铁还需自身硬；同时，定期探讨分析临床病例，以实践经验来增加与临床沟通的资本。
出凝血检验人的奋斗方向应该是，在面对血栓与止血性疾病时，能主动向临床提供项目，能对检测结果进行合理性解释，并能向临床提出相关建议。总之，以张金彪主任的话说：“拿着指标去临床，践行检验真价值。”基层出凝血检验之路更难，但仍需要我们去探索！
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编辑：徐少卿 审校：陈雪礼
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