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撰文 | 汤圆
自身免疫性脑炎（AE）泛指一类由于免疫系统与中枢神经系统相互作用而导致的急性或亚急性炎性疾病。临床上符合脑炎综合征的主要表现，以淋巴细胞为主的炎症细胞浸润脑实质，并在血管周围形成套袖样结构，同时具有未检出病毒抗原核酸及包涵体的神经病理学特点。
除了具有免疫疾病的复杂性特点之外，AE还兼具神经系统疾病的高致死、致残性特点，因此受到了临床工作者和科研人员的广泛关注。 那么，如何更精准进行AE 的临床诊断，如何更安全地进行AE的靶向治疗？今天这份来自华山医院神内陈向军教授的精彩讲解，大家一起看看！
一
AE诊断的“责任抗体观念”
早前，尚未发现AE相关自身抗体时，临床上往往通过一些AE的核心表型及辅助检查来进行鉴别诊断。
AE患者通常亚急性起病且病情发展迅速（3个月之内），主要表现为癫痫或癫痫样发作、口-舌-面肌张力障碍样发作、小脑性共济失调、肢体与躯干舞蹈手足徐动、重复细微手与前臂运动、肌张力障碍与肌强直、近事记忆力下降、认知障碍、重复语言等等。脑脊液检查见细胞数量增多，颅脑磁共振成像大部分表现为颞叶单侧或双侧T2加权液体衰减反转恢复序列（FLAIR）高信号、炎性脱髓鞘病变，病灶常多发，灰质、白质均可累及。
然近几年来，国内外对AE的研究进展十分迅速，自身抗体已被发现许多种，自身抗体检测对于AE的诊断、治疗及预后评估具有重要意义。
根据是否致病，可将自身抗体分为致病性抗体和伴随抗体；根据靶抗原位置不同，可将自身抗体分为抗细胞内相关抗原抗体和抗细胞表面抗原抗体。自身免疫病常常有多个综合征叠加在一起，神经系统自身免疫病检测出两个或多个抗体阳性也并不少见（即抗体重叠综合征）。
当多种致病性抗体共存时，到底是哪种抗体与患者当前的症状息息相关呢？基于此，“责任抗体”的概念出现。
■责任抗体的定义：是与特定阶段临床表型具有因果关系的致病性抗体，它决定了该阶段病程神经免疫病的发生、发展和转归，责任抗体与核心表型相对应。
关于AE的诊断，需要有明确的责任抗体或者相信有责任抗体的介导。判断责任抗体，有助于临床上对AE进行特异性干预，改善患者预后。
责任抗体与空间、时间有何因果关联？
AE患者不同时间点的责任抗体该如何判断？
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二
AE治疗的“靶标观念”
目前，临床上对于不同病期的AE具有不同的治疗目标，把握好治疗目标才能够做到精准治疗，因此关于AE的治疗需要建立“靶标观念”。
表1：不同病期AE的治疗目标及治疗方法
目前，靶向CD20单克隆抗体（抗CD20单抗，如利妥昔单抗、奥法妥木单抗、阿妥珠单抗等）广泛应用于神经免疫相关疾病，越来越多的证据支持其在不同疾病临床应用中的安全性、耐受性和疗效。抗CD20单抗用于AE治疗，也颇具临床疗效，但关于抗CD20单抗何时停用、何时再用，还需要进行进一步的实践和观察。
三
靶向治疗感染管理的“安全观念”
靶向治疗效果虽好，但临床应用时也不能忽视其不良反应。特别在抗CD20单抗治疗过程中，应注意感染的风险（如乙型肝炎病毒再激活、潜伏性结核感染等）。
建议临床进行抗CD20单抗治疗之前，应进行感染风险评估（表2）。
表2：起始抗CD20单抗治疗相关感染风险评估表
总而言之，对于以AE为代表的神经系统免疫疾病的诊断，需要以临床综合征为“初心”，结合责任抗体，实现以治疗为导向的诊断。疗效是诊断的终极目标，靶向治疗和精准诊断贯彻辩证的理念，需要精准时精准，不需要精准时避免精准。靶向B细胞治疗虽好，但目前有诸多不确定因素，需要遵循“规范、谨慎”原则，并严格进行感染管理。
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复旦大学附属华山医院神经内科陈向军教授
《自身免疫性脑炎诊治的“三观”》
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