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医疗隶属于服务行业吗？

这个问题越来越引起人们的关注。对于国内的大多数医护人员，由于未涉及个人利益，并不在乎。当然也有人思考“什么是医疗服务？”，也有人质疑“穿白大褂的医护人员与穿白工作服的厨师和剃头师傅怎么能同属一类？”

而在美国，近些年以医疗价值为基准的计价体系——按质论价（value-based purchase）的医疗改革不断推进【】，乃因高科技医学发展下并存着不可思议的低效率医疗，这一直被人诟病，也成为美国医改的动力【】。器械、药物、床位、饮食等医院实打实的定价计价收费容易计算，而医护人员的价值应该如何衡量？按质论价体系给我们一个可行性方法的启迪。当然我们应结合具体情况因地制宜，找出自己全面计量上的具体方案。这套体系计价的最基本依据是患者满意度的客观反馈。

患者满意度涵盖哪些方面呢？《新英格兰医学杂志-触媒》2018年给出定义：患者满意度是患者在其医疗服务体验中对多个触点的自我报告。患者满意度并不固定在某项内容上，而是取决于所需了解的相关方面。它可以包括医护人员的响应能力、临床医生的沟通、医疗技术技能和医院环境[1]。目前，世界上普遍使用的患者满意度问卷调查是“患者住院体验及医护人员服务调查”(HCAHPS)，始于2006 年。

患者住院体验及医护人员服务调查(HCAHPS)

Hospital Consumer Assessment of Healthcare Providers and Systems Survey，简写：HCAHPS，别名：the CAHPS Hospital Survey

其初衷为：1）为患者选择医院提供客观并有实际意义的评价参考；2）激励医院提高医疗质量；3）促进医疗机构的可信赖性，提高医疗质量的透明度，获得公众的信任。自2008 年起，全美国医保医院需将问卷结果公布在官方网站，供患者查阅。

HCAHPS调查表的问题看似简单，实则通过了精心设计和科学论证，经受了时间和地域的考验，也是“按质计价”规定的基础。它的内容涉及到8大类，29个问题，其中的22个问题与住院期间医护人员、医院环境、出院继续医疗行为直接相关【表 1】。

表 1. 患者住院体验及医护人员服务调查

1. 与护士相关的

（4项）

1. 住院期间，护士是否常尊重您、对您有礼貌？

2. 住院期间，护士是否常认真倾听您的诉求?

3. 住院期间，护士能否常用您听得懂的方式解释医疗事务？

4. 住院期间，在您按下求助铃后，常能及时得到所需的帮助吗？

2. 与医生相关的

（3项）

5. 住院期间，医生是否常尊重您、对您有礼貌？

6. 住院期间，医生是否常认真倾听您的诉求？

7. 住院期间，医生能否常用您听得懂的方式解释医疗事务？

3. 医院环境（2项）

8. 住院期间，您的房间和卫浴设备是否常保持干净清洁?

9. 住院期间，您的病房周围在晚上是否常常很安静?

4. 住院期间您的经历

（5项）

10. 在住院期间，您曾需要护士或其他医护人员来协助您上厕所或使用便盆吗?

11. 在您需要上厕所或使用便盆时，您通常能否得到及时帮助?

12. 在住院期间，是否有人给您使用以前从没有服用过的药物?

13. 在给您提供新药之前，医护人员是否常常告诉您这种药物的用途?

14. 在给您新药之前，医护人员通常能否用您能理解的方式解释药物可能的副作用?

5. 出院相关

（3项）

15. 出院后，您是否直接回家，还是到别人的家里，或进入另一家医疗机构?

16. 在住院期间，医生、护士或医院其他工作人员是否与您谈论过您出院后是否会得到所需要的帮助?

17. 在住院期间，您是否获得了书面资料来指导出院后需要注意哪些症状或健康问题?

6. 医院综合评分

（2项）

18. 用从0到10的任意数字表示，0表示可能的最差医院，10表示可能的最佳医院。您会用什么数字来评价住院期间的这家医院?

19. 您会把这家医院推荐给您的朋友和家人吗?

7. 理解您出院后的照护

（3项）

20. 在住院期间，医护人员在决定我出院后的医疗需求时，考虑到了我本人、家人或看护者的要求和喜好。

21. 当我离开医院时，我清楚在自我健康管理上应尽的事宜。

22. 当我离开医院时，我清楚了解服用每种药物的目的。

8. 有关您的个人信息

（7项）

23. 在住院期间，您是通过急诊室入院的吗?

24. 您通常如何评价自己的整体健康状况?

25. 您如何评价自己的整体精神状况或情绪状况?

26. 您完成的最高学位或学历是什么？

27. 您是西班牙裔、西语族裔或拉丁裔出身或后裔吗？

28. 您属于哪一种族裔？

29. 您在家里主要讲什么语言？

从表1中可以看到，问卷调查简明易懂，主要涉及到在医院的便利程度，用药加药前的解释，医护人员的礼貌倾听水平，医院病房的卫生条件和环境等等。尽管对这些细节判断带有主观性，患者和医护人员都能非常容易理解和回答这些问题，也能体会到它们的意义。

记得在中国行合作医院中，当地的医护人员和患者印象深刻的是，美国医护人员非常有耐心，无微不至。殊不知，那是他们的挣钱求生存的必要手段。美国的一些医院要求医护人员接受咨询公司一对一的培训，以全面提高患者满意度为宗旨，将医护人员和患者的交流一句句地进行剖析，不放过任何可改进之处，因为患者满意度越高，保险公司为医院及医生支付的金额也就越高。也就是说，在美国医疗服务和医疗质量同样重要，并且时时处处体现在临床实践中。

有人可能会说，“搞患者满意度调查容易，可是如果问卷调查掺杂了水分怎么办？”比如电商平台上的点评，常见雇一帮人说好话的，弄得“上有政策，下有对策！”如果从这一层面上来说，第三方调研，看大数据，看评语，追踪IP地址等一系列的技术操作，对付这类“下三路”是必须的，也是有办法的。据说，亚马逊关闭了很多用户账号，或许可解读为是“魔高一尺，道高一丈”的应对手段。

医疗服务的水平可以通过患者满意度调查来评价，这对提高医疗服务水平有何意义呢？

想当初在物质极度匮乏的年代，连生存所需都要凭票限量购买。即使在改革开放初期，结婚时兴电视机、电冰箱、洗衣机三大件聘礼的年代，买这类“奢侈品”或是需要凭票，或是需要找关系走后门。在供求关系极度倾斜的时候，能够得到便是幸运，凑上三大件，办上喜事，谁还会在乎服务质量？但现今哪家企业或商家还敢用当年同样的方式方法进行销售？当物品相对丰裕时，优质的质量和服务，甚至包退换的售后服务都是不可缺少的竞争砝码。

借鉴从大浪淘沙后生存企业的历程，或许可以由此预见医疗机构的未来。随着生育人群的减少和生育意愿的降低，生育率骤降令人意外和措手不及，产房的关停并转将会成为一件迫在眉睫的大事。“哪家关闭停办？哪几家合并转产？”可能不只是茶余饭后的话题。对大多数原本考虑通过直接建立产科起步的各民营医院或许需要另辟蹊径。

对于公立医院出现的医疗服务供需失衡，也和早年物质匮乏时期情况非常相似，类似的凭票供应（黄牛号，人情号，特需号等）、一号难求依然无处不在。个中原因错综复杂，其中让世界各国伤透脑筋的医疗财政或许是个根本性问题。

世界各国的社会健康保障体系，更多延续着人类发展过程中的物质属性，更像早年物品稀缺的三大件时期，对服务属性顾及不多。随着经济水平的不断提升，患者和家属对医疗和服务的期待日益增加，而现有体系中“重高大上的医疗、轻细致的人文服务”，由此产生的落差、矛盾、甚至冲突也就在所难免。

“红包”、开大方、开大单这类绕着走的现象普遍存在。不管对上述问题有无共识，医疗界的“红包”买的就是更有质量的“医疗服务”。患者或家属送红包的本质，是希望医护人员态度好点，照顾周到（服务方面）；治疗用药/手术恰到好处，少开点无关痛痒、没有什么意义的化验检查等（医疗方面）。

我曾经和一位美国疼痛科医生谈及美国社保（Medicare & Mediaid）的这一问题。他说他做疼痛治疗时采用腰麻针合用X线做硬膜外地塞米松注射，因为“美国社保”所支付的费用只够支付硬膜外包，他采用便宜的腰麻针，用可以另外收费的X线确定进针位置和深度，以此减少费用，增加一些社保支付费用，以提高自己的收入。这些是否让我们看到“红包”的合理性？或者说，红包可能是一种过渡形式。

而一旦医疗和服务都得到满足后，患者就不再需要通过送红包来实现“特殊关照”。而且，患者本人也不想暴露自己的身份和背景，美国“特需关照”的人群在医院被默认为是出现意外的“高危”因素，正可谓“关心则乱”。从医院角度也采取一系列措施，杜绝医护人员的“特殊关照”，比如对名人病历的“窥视”行为。2019年西北大学医院还就一起“窥视”事件开除了50多人，震惊全美[3]。

如此一来，我们该如何在系统层面应对这个现实存在的医疗与服务分家问题？如何在不增加国家财政支出的基础上，或者说不向上伸手的情况下，解决医疗服务供需失衡？有无可能像要求购买车险一样，通过商业保险解决问题呢？健康和生命难道不值得我们大家更好地爱惜和有所保障吗？【表2】展示的“汽车保险比健康保险贵”这一怪象令人深思。在这个怪象和红包现象背后，是否隐藏着民众对医疗服务的支付能力和意愿？

表 2. 城乡居民基本医疗保险与普通燃油车保险

普通燃油车年度保险费[4]

城乡居民基本医疗保险[5, 6]

第一年的保险费用最高，第二年往后保险会打折，我们取3年的平均值：

10万元的车，每年的保险费用大概在4500元左右
20万元的车，每年的保险费用大概在7000元左右
30万元的车，每年的保险费用大概在10000元左右

2011年至2021年，财政补助标准从每人每年200元提高到580元，个人缴费标准从每人每年50元提高到320元。2021年财政补助占年度筹资的67%，政府与个人缴费比例达到1.8:1。筹资水平的逐年提高，原因包括：逐年扩大保障范围、提高待遇水平、医药技术快速进步、医疗费用持续增长、居民医疗需求逐步释放等。

我们常说“有时治愈，常常帮助，总是安慰”，意味着不管疾病是否能够被治愈，都应尽量让患者从医疗服务中有所慰藉。那么，缺乏服务的医疗，如何践行此言？

不管医疗是否隶属于服务行业，我们都不妨读一下【】[2]，思考一下如何评价医护人员的价值。尽管如何医改是各国一直在探索的问题，如何评价医疗服务是一个关键点，并在2006年以后不断改善。不少国家对孕产妇住院体验已展开了全面的探讨[7]。为促进中国现代产房建设发展，此时启动国内的【】是一个极好的时机[8]。当然，医护人员、医院领导、政策决策者、普通民众四者看这个问题的角度可能会全然不同。这或许是“医者践行初心的良机”，或许是“撬动经济发展的杠杆”，或许是“医疗体制改革的新尝试”，也或许是“改善医患关系的契机”。时不待我，机不可失！

参考资料

Catalyst NE. Patient satisfaction surveys. NEJM Catalyst. 2018 Jan 1;4(1)

徐叶芳，蔡贞玉，刘宇燕，胡灵群. 指南针 │ 患者住院体验及对医护人员评价调查. J NPLD-GHI. 2022 Nov 15;12(5):15.

NBC Chicago：At Least 50 Northwestern Hospital Employees Fired for Accessing Smollett's Profile, Records: Sources, Available at https://www.nbcchicago.com/news/national-international/northwestern-memorial-hospital-employees-fired-jussie-smsollett-records/2383/, Retrieved 06/21/2023

凤凰网：10万、20万、30万的车，一年养车要多少钱？Available at https://auto.ifeng.com/qichezixun/20200106/1368385.shtml, Retrieved June 22, 2023.

国家医疗保障局建议提案国家医疗保障局关于政协十三届全国委员会第四次会议第2844号（医疗体育类152号）提案答复的函. www.nhsa.gov.cn. [2022-01-26]. （原始内容存档于2022-01-26）

Wikipedia：中国医疗保障制度，Available at https://zh.wikipedia.org/wiki/%E4%B8%AD%E5%9B%BD%E5%8C%BB%E7%96%97%E4%BF%9D%E9%9A%9C%E5%88%B6%E5%BA%A6%EF%BC%8CRetrieved June 22, 2023.

Beecher C, Greene R, O’Dwyer L, Ryan E, White M, Beattie M, Devane D. Measuring women's experiences of maternity care: A systematic review of self-report survey instruments. Women and Birth. 2021 May 1;34(3):231-41.

中国继续医学教育杂志社中国现代产房专业编委会. 孕产妇住院分娩经历调查问卷. J NPLD-GHI. 2023 Feb 25;13(2):25.

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中文引用｜胡灵群. 再回首｜医疗隶属于服务行业吗？ J NPLD-GHI. 2023 Jul 17;14(1):17.

英文引用｜Hu LQ. Should healthcare providers are service oriented? J NPLD-GHI. 2023 Jul 17;14(1):17.

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Journal of No Pain Labor & Delivery

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无痛分娩中国行杂志（ISSN: 2475-711X）

作者：

胡灵群 - 美国俄亥俄州立大学韦克斯纳医疗中心麻醉科