核心提要：
1. 最近，医生灰色收入、医疗代表贿赂等问题引发舆论关注。美国的医药领域腐败问题，通过几个方面进行遏制：提出“医药分业”概念，医院不依靠药品销售利润维持运营；药品自主定价，鼓励药企创新；设立药品福利管理（PBM）作为独立第三方分析审核，控制医疗费用，评估医疗效果；商业健康保险投保人群大，有“议价权”，合力形成医疗全过程循环。
2. 美国出台多部法律对医疗腐败问题进行规定，明令禁止医生收取回扣，要求医生灰色收入透明化。2000年以来，在美跨国制药企业因“回扣门”而付出代价屡见不鲜。在美国，病人给医生红包极为少见，医生大多数情况下会将红包捐给医院的慈善基金会。若病人赠送礼物，则不能超过2美元。医生向病人索要红包会被吊销行医执照。
3. 美国药厂竞争激烈，他们雇佣医药代表进行推销，同时还利用如组织集会或讲座等方式对医生们施加影响，一定程度上影响着美国医药行业的公平竞争秩序，对公共医疗资源造成浪费。针对这一情况，美国法律要求药厂与医生金钱往来完全透明公开，否则即违法。即使美国医疗领域反腐措施可圈可点，但是仍然难以完全防范腐败，不能照抄照搬，这与一个国家国民的认知水平，传统文化在药物、治疗方式中的延续密切相关。
美国式的“医药分离”制度能防住医生腐败吗？
在美国的医疗体系里，医和药完全分家的。医院的医生开了药方以后患者可以到外面的任何一家药店买药，所以患者可以多家比较，哪里便宜到哪里去买，不受医院的约束。
20世纪60年代起，随着联邦医疗补助计划的实施，美国医疗领域的商业贿赂就已经开始显现，为了规制这些违法行为，联邦政府于 1972年制定了《医疗反回扣法》(Medicare Anti-kickback Statute)。
《医疗反回扣法》是美国第一部专门针对医疗领域商业贿赂的联邦法律，也是迄今为止美国对医疗领域商业贿赂规定得最为详尽，法律解释和案例最为丰富的法律。该法禁止任何向联邦疗补助计划的病患进行转介而获取回扣或贿赂的行为，并规定这些违法行为属于轻罪(misdemeanor)，一经定罪，将受到最高1万美金和(或者)一年有期徒刑的刑事处罚。
回扣，即以不当支付谋取商业机会或有利待遇，在1990年代初期就被指控为一种医疗欺诈。现在，美国对于医疗回扣的指控也几乎都是以《医疗反回扣法》为法律依据。医疗行业日渐复杂，欺诈机会也越来越多，尤其是转介病患，现在还经常涉及中间媒介或中间人，回扣提供者为了谋取商业机会或有利待遇，常常利用第三方来支付回扣，以回避监管。
面对复杂多变的医疗回扣形式，联邦政府多次对《医疗反回扣法》进行修订，并于1977年将最初的“回扣或贿赂”修改为“任何报酬”，同时在回扣支付的方式上也做出了更为详尽的规定，扩大了《医疗反回扣法》的适用范围。
根据法律，在联邦医疗保险计划等所有公共医疗保险体制下，任何人提供或收取有价值的物品（回扣）后劝导他人购买药品或医疗器材，都将面临刑事或民事指控。但现实中，医疗行业内部回扣多半以咨询费，演讲费等形式冠冕堂皇地被支付给医生。
1977年美国国会首次修改了《医疗反回扣法》。修改后的法规规定任何以推荐联邦医疗保险和医疗补助病患为交换条件， 给予、诱使或者接受任何酬劳(any remuneration)的行为都是违法的，该法规还将这些行为从轻罪改为了重罪(felony)，并对违法者施以最高2.5万美金和(或者)不超过五年有期徒刑的刑事处罚。
美国联邦医疗反回扣的成文法——《医疗反回扣法》规定于美国法典第四十二篇“公共健康与福利”。该条款在对医疗回扣中的“非法报酬”做出解释的同时，还规定了违反该法的法律责任和法定例外情形。
具体而言，该法规定任何个人或者实体明知而故意，直接或者间接，公开或者隐蔽，以现金或者实物，提供或者支付任何报酬，以诱使某人：1. 向他人推荐物品或者服务的供应商，且这些物品或服务所需费用由联邦医疗计划支付；2. 购买或者指定特定的项目或者服务；3. 安排、推荐购买或者指定特定的项目或者服务等行为都是非法的。
此外，以上述目的请求或者接收报酬也属于对《医疗反回扣法》的违反。在处罚方面，《医疗反回扣法》将违反该法的行为规定为重罪，单处或并处不超过5年的有期徒刑和不超过25,000美元的罚款，并将违反者排除于所有联邦医疗计划之外。
2000年以来，美国医疗领域的商业贿赂现象愈演愈烈，政府不得不加紧对医疗领域商业贿赂的法律监管。2010年3月23日，美国总统奥巴马正式签署了医疗改革法案，其中，通过减少药品不当营销从而降低医疗费用是奥巴马政府医疗改革的重要手段。在2010年美国诉阿斯利康公司案中，美国司法部对该公司向医生支付旅行费用和付钱让医生发表药品促销演讲等行为做出了指控，认为这些行为违反了《医疗反回扣法》。
根据2011年通过的《医师报酬阳光法》规定，到2013年3月21日，药企为医生提供的咨询等服务所支付的所有费用都必须公开，其中不仅包括咨询费等各种名义下的报酬，还有研究资金、礼物、差旅费，任何超过10美元价值的好处。
《医师报酬阳光法》并非禁止医药企业给医生好处，而是将其完全公开。这方面的信息公开是十分重要的。在《医师报酬阳光法》生效前，美国大多数制药公司拒绝公开和医生之间的金钱交易，制药厂给过哪个医生多少钱？目的是什么？外界是无法知道的。
美国德州的一位医院副教授在接受采访时说：像我们医院每年都会要求医生申报利益冲突，比如你和家人是否持有利益相关公司股票，专利转让费用等等。另外规定不能收取费用和接受好处帮医药公司推广产品什么的。
2022年度，总共上报了1410万项费用记录，总数约126亿美元，其中的60% 是支持研究的经费。药企为医院的医生提供的研究经费达到72亿美元，这个数目还是非常可观的。
美国现有的法律中有个《反欺骗政府法》，它允许和政府没有关联的个人向政府举报有违法行为的法人，成功后美国司法部将从罚金中拿出一定比例给对举报者作为酬金。正因为有这样的法律，一些医药企业的销售代表成为“告密者”，举报自己公司的违法行为，而这些人手中多半掌握了公司提供回扣等不当营销手段的第一手证据。他们的这种“反戈一击”，其初衷可能只是为了获得酬金，但客观上起到了惩罚非法营销，有利于公众利益的效果。
在美国医疗行业内部，收取回扣被视为违背职业道德的行为。许多美国的医疗机构和医学院都有规定，禁止或限制旗下的医生收取医药公司的费用。一位从事癌症治疗研究的教授说：现在，利益冲突披露政策越来越严，医疗机构的员工要随时上报各种与工作相关的额外报酬，包括咨询费、礼物、差旅费等。
2000年以来，在美国的跨国制药企业，因为“回扣门”事件而陷入漫长的诉讼、巨额和解金的情况屡见不鲜。
Lemtrada是治疗多发性硬化症（MS）的药物，在全球有200多万人受此疾病的影响。2016年，Lemtrada的销售额是4.25亿欧元，相比2015年增长了82%。据美国检察官办公室消息，由Genzyme的前雇员组成的有限公司通过举报人诉讼，对赛诺菲Lemtrada涉嫌回扣提出了指控。这家举报公司事后获得270万美元的赔偿。
2019年9月，日本大冢制药公司的美国子公司Otsuka America, Inc.收购的Avanir 遭指控，向一名医生提供回扣以诱导其处方Nuedexta，为此该公司支付了1.08亿美金的罚金。
2011年4月，美国司法部和证券交易委员会说，美国强生制药公司因涉嫌在海外多国凭借贿赂、回扣手段换取签订售药合同遭起诉,已向美国执法和监管机构缴纳7000万美元，以达成和解。
发达国家的药品市场，竞争异常激烈，美国尤其如此；药厂每年都投入巨资推销他们的药品。药厂推广的主要方式是雇佣“药品代表”（药代）向医生推广、向患者提供免费样品、对消费者直投广告、 期刊上广告、学术会议推广等等，五花八门，无所不用其极。2004年美国药厂在所有推广上的总开支达到了惊人的575亿美元，是当年全部研发费用的两倍，占美国处方药总销售额的四分之一。
▎推特上关于医药代表的招聘启事。
在所有的药品推广手段中，向医疗人员，特别是向有处方权的医生进行直接推广是最为重要的，因为医生的处方直接关系到药品销售额和市场占有率。在这种情况下“药代”便应运而生，成为药品推广中最重要的手段。
美国大约有十万名“药代”，向大约80万名医生和其他有处方权的医疗人员推销本公司的药品。通常每个“药代"按地区分配100-一200名医生，定期给他们打电话，希望当面向医生说明介绍本公司的药品。作为交换，他们会给医生药品样品，并可能请医生一起吃饭。
2004年美国在“药代”工资、 福利、提成、差旅费上的总支出达到204亿美元，在药品样品上的费用为159亿美元，两项相加，光“药代”的推广费用就高达363亿美元，几乎占到所有推广费的三分之二。
除了直接向医生面对面地推广，医药公司还利用各种间接的手段对医生们施加影响。他们在专业医学杂志上投放广告，请德高望重的医生或医科教授在推广会上发言，出资赞助医生之间的联谊活动、行业组织活动和集会，资助医生关于其药品或公司药品的研究活动等等，几乎无孔不入。这不仅破坏了美国医药行业的公平竞争秩序，还对公共医疗资源造成了极大的浪费。
药厂如果邀请医生去做会议报告，是可以支付给医生来回旅费以及会议上的其他费用的；在药厂和医生之间的金钱往来有个原则，就是“如果这件事你不想让别人知道就不能做”，做了就是违法。
一位美国爱荷华州的医生介绍：“我工作的医院是个州立医院，是不允许医药代表去我们的clinic（病房）。但是，这些代表可以去我们办公室，那也是通过我们单位同意后才能去；如果是送礼物之类的，不能超过两美元。有些单位会请工作人员，像医生，PA这些提供信息，但是不能够送任何礼物。关于礼物，各个医院的制度规定都很严。这样的规定很有用处，大家不会因为拿了一点好处，然后把工作都丢了，这还是最轻的处理。再有，从另一个方面来看，美国对病人的的信息保护很严，不能把病人的任何信息透露给别人，这个是受法律保护的。医生和医药公司的人通过connection能得到的信息是很有限，我说的是很有价值的信息，这肯定是违法的。只要一发现这种情况，就会受到很严格的纪律处理，所以，像病人吃什么药之类的全部都是保密的。”
病人送给医生红包如何处理？梅奥诊所：要求医生不能拒绝红包，但必须上缴医院
在美国医院看病，病人给医生红包是很少见的。一位曾经在Mayo clinic(梅奥诊所）工作过的医生说，他们的政策是不能拒绝，但必须上交，同时要知会病人这个钱是要上交，最终归到医院分配。因为梅奥名气大，很多外国政要去看病，传说曾有一位中东富豪看完病后，给医院的每位员工，包括清洁工一块劳力士，并和医院讲，这个礼物不许收回，否则就不再来看病捐钱，院方开会后，鉴于每个服务的员工都有礼物，而且如果拒绝，损失比较大，破例允许员工留下礼物。
穷人进了医院不花钱，医院也没办法，还得治，那些无家可归的，没有保险的，是大爷，各种无理要求，但你还得帮他治疗。”总之，近两百年来，尽管美国医疗领域有医药分家的顶层设计，随着药物市场的高度发达，仍然难以完全防范腐败；制度设计可以防控医疗领域的腐败，如果实施的好，不仅可以使药企、医院、患者三者获益，还带动了医疗领域的创新，美国的经验可圈可点，但也不是照搬照抄就能行的；这与一个国家国民的认知水平，传统文化在药物、治疗方式中的延续密切相关。
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