为进一步促进基层服务能力提升，聊城市冠县探索打造“镇村一体、医防协同、医防融合、医养并重”的基层综合型医疗卫生服务体系，用智慧化、数字赋能基层卫生健康，让更多患有“三高六病”的群众受益。
“大爷，咱这次体检结果正常，血压正常、肺功能也没事，记得按时吃药，有哪里不舒服的抓紧联系我！”冠县辛集镇王刘八寨村74岁的独居老人王守经，是高血压、肺结核慢性病的患者。最近，到了家庭医生定期随访的时候，王刘八寨村的家庭医生张树刚带着智慧随访箱准时出现在了王守经老人的农家院，检查并了解老人近期的健康状况。
“我们村有300多位65岁以上的老年人，我跟他们进行了家庭医生签约后，针对他们的‘三高六病’，每年组织他们体检，定期入户随访，平时就指导他们用药，主动上门服务，对他们的健康负责。”家庭医生张树刚告诉记者。
记者了解到，王守经老人有着多年的高血压病史，用他的话说，以前看病、吃药，“自己为自己负责”，现如今，自己的身体状况如何，家庭医生会主动上门“负责”，这让独居多年的他感触颇深。“以前也没人管咱，现在不一样了，医生主动上门关心咱的健康，我非常感动。”王守经老人感慨到。
在冠县辛集镇，像王守经老人这样，享受到这套医疗服务模式的群众还有很多。冠县辛集镇中心卫生院创新“慢病+公共卫生”医防管融合新模式，搭建“‘三高六病’医防管融合信息化管理平台”，充分调动辖区医生、护士、公共卫生人员、乡医等资源，将高血压、糖尿病等慢病患者纳入智慧管理平台，建档签约、定期查体、按时随访，发现健康问题及时干预。目前，这套闭环全程管理模式已惠及高血压病人4000多人，糖尿病病人1500多人，基本实现“小病不出村”、“大病不出镇”，减少了转诊量、提高了镇域就诊率。
“下一步，我们将继续提高防病治病和健康管理能力，将预防、诊断、治疗、康复、管理整合到家庭医生签约服务包中。同时，加强高血压、2型糖尿病等重大慢性疾病的健康管理， 病前主动防、病后科学管、跟踪服务不间断，当好人民群众的健康‘守门人’。” 冠县第二人民医院（辛集镇中心卫生院）副院长王会祥表示。
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