医保峄云

枣庄市医疗保障局、枣庄市财政局、国家税务总局枣庄市税务局近日印发《关于做好全市2023年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（枣医保发〔2023〕43号），明确了2023年城乡居民基本医疗保障有关政策。其中明确指出：

持续提高财政补助标准：继续加大各级财政对居民医保参保缴费补助力度，2023年居民医保人均财政补助标准新增30 元，达到每人每年640元。

合理确定个人缴费标准：根据国家、省统一部署，适应经济社会发展、医药技术进步、医疗费用增长和居民基本医疗保障需求，个人缴费标准同步新增30元，为每人每年380元。

持续巩固居民医保住院待遇水平：统筹发挥基本医保、大病保险、医疗救助综合保障效能，稳固居民医保待遇水平，政策范围内住院费用支付比例稳定在70%左右。稳步提升普通门诊、门诊慢特病保障水平，持续做好高血压、糖尿病门诊用药专项保障机制，统一全市门诊慢特病基本病种和认定标准，到2025年居民普通门诊报销额度提高至300元，门诊慢特病政策范围内居民医保基金平均支付比例达到65%。

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01

稳步提高城乡居民筹资标准

（一）持续提高财政补助标准。继续加大各级财政对居民医保参保缴费补助力度，2023年居民医保人均财政补助标准新增30元，达到每人每年640元。市级财政按规定对各区（市）进行补助，各区（市）财政要按规定足额安排本级财政补助资金并及时拨付到位。

（二）合理确定个人缴费标准。根据国家、省统一部署，适应经济社会发展、医药技术进步、医疗费用增长和居民基本医疗保障需求，个人缴费标准同步新增30元，为每人每年380元。

（三）继续实施困难群众参保资助政策。对救助对象参加居民基本医保个人缴费部分实行参保资助，其中对特困人员给予全额资助；对低保对象、返贫致贫人口、低保边缘家庭成员及防止返贫监测帮扶对象等给予定额资助。各级财政通过医疗救助资金代符合条件人员缴纳的个人缴费，统一由医保部门推送特殊缴费单据、财政部门拨付资金、税务部门征收。

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巩固提升城乡居民医保待遇保障水平

（四）持续巩固居民医保住院待遇水平。统筹发挥基本医保、大病保险、医疗救助综合保障效能，稳固居民医保待遇水平，政策范围内住院费用支付比例稳定在70%左右。稳步提升普通门诊、门诊慢特病保障水平，持续做好高血压、糖尿病门诊用药专项保障机制，统一全市门诊慢特病基本病种和认定标准，到2025年居民普通门诊报销额度提高至300元，门诊慢特病政策范围内居民医保基金平均支付比例达到 65%。增强大病保险、医疗救助门诊保障功能，门诊慢特病医疗费用及门诊单独支付药品医疗费用经基本医保报销后政策范围内个人自付部分、起付标准以下和支付限额以上的费用，按规定纳入大病保险和医疗救助保障范围。加强居民医保生育医疗费用保障，逐步将符合条件的治疗性辅助生殖技术项目纳入医保基金支付范围，进一步提高居民医保生育医疗费用保障水平，促进人口长期均衡发展。

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巩固扩大参保覆盖面

（五）多措并举扎实推进参保扩面。加大工作力度，综合施策，提高参保扩面精准性、针对性、便利性和长效性，稳步扩大参保人群覆盖面。聚焦重点，深度挖潜，切实做好学生、儿童和新生儿、流动人口等重点人群参保工作，积极动员更多符合条件的人员参保。压实各层级、各相关部门责任，健全激励约束机制，各区（市）年度参保扩面工作成效与年度督查考核挂钩。对于在集中缴费期后跨统筹区新迁入户籍的居民，未在原户籍地缴纳居民医保费的，可在迁入地缴纳当年居民医保费的次月起享受当年居民医保待遇。探索促进居民连续参保缴费的激励措施。建立部门间信息共享和数据比对机制，加强源头控制和重复参保治理，减少“漏保”“断保”“脱保”。

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推进医保助力乡村振兴

（六）巩固拓展医保帮扶与乡村振兴有效衔接。严格落实医疗救助政策，规范医疗救助对象参保资助和医疗费用救助。积极配合民政部门实施因病致贫重病患者认定办法，落实依申请救助机制，针对因病致贫重病患者自申请之月起前12个月产生的个人负担费用，按规定落实医疗救助待遇。加强部门协作，按照《关于健全完善医疗救助对象人员信息数据共享机制的落实意见》，依托市一体化大数据平台完善信息共享机制，提高数据质量，精准落实待遇。健全完善防范化解因病返贫致贫长效机制，坚决守牢防止因病规模性返贫底线，稳定实现农村低收入人口和脱贫人口参保率达到99%以上。建立横向联通部门、纵向贯通市、区（市）的困难群众参保核查比对机制，健全参保台账，确保应参尽参、应缴尽缴、应保尽保、应助尽助。完善高额医疗费用监测预警机制，实现精准动态监测，精准研判返贫致贫风险。综合运用商业保险、慈善帮扶、爱心捐助等措施，合力减轻困难群众和大病患者就医负担。

05

完善医保支付管理

（七）深化医保支付方式改革。高质量推进DRG三年行动计划，2023年实现符合条件的开展住院服务的医疗机构DRG付费全覆盖，DRG付费医保基金支出占全市住院医保基金支出70%以上。探索适合中医药特点的医保支付方式。按规定将常见病、慢性病“互联网+”医疗服务纳入医保支付范围，对在我市“互联网+”定点医疗机构复诊并开具处方发生的诊察费和药品费，纳入我市医保支付范围，按照现行政策执行。按照省局相关部署，做好国家医保药品目录落地实施，医疗机构制剂、中药配方颗粒、中药饮片医保准入管理以及医保药品支付标准试点相关工作，进一步扩大“双通道”药店覆盖面。

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常态化开展药品耗材集中带量采购

（八）常态化制度化开展药品耗材集中带量采购。严格药品耗材集中带量采购政策落地执行，发挥属地监管主体作用，落实提醒、通报、约谈督导制度，硬化供应量和使用量约束，依托信息化手段提升全流程、精细化管理水平，促进医疗机构优先使用集釆中选产品。按照“四进”“五统一”要求，扎实推进集釆药品进基层活动，加强协调、监督力度，保证供销渠道畅通、药品供应稳定，确保参加活动的零售药店、村卫生室等单位按照统一模式面向群众销售集采药品。加快招采子系统核心功能应用，强化督导，持续提升药品耗材“网采率”。

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稳妥推进医药服务价格改革

（九）完善医疗服务价格调整机制。按照国家、省部署要求，适时启动医疗服务价格改革试点，探索建立总量调控、分类形成、动态调整的管理新机制。设立监测点，常态化开展短缺药品等重点品类药品和医用耗材价格监测工作。持续推进医疗服务价格动态调整，加强基层医疗服务价格运行评估，优先调整一般诊疗费等项目价格。

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加强医保基金监督管理

（十）做实基金常态化监管。以检查检验、康复理疗为重点检查领域，组织开展省级飞行检查和日常稽核，实现市级检查全覆盖。持续深入开展打击欺诈骗保专项整治，加强部门信息数据共享和联合执法，充分发挥基金监管联席会议机制作用。推进智能监控系统覆盖应用，2023年底前实现一级以上医疗机构全覆盖。加大典型案例公开曝光力度，保持打击整治高压态势。探索建立医保基金监管执法办案系统，积极开展医保反欺诈大数据监管试点。开展医保基金监管综合评价，强化考核激励。持续推动医保基金监管执法体系改革，加强监管队伍和监管能力建设。

（十一）健全医保基金管理机制。严格落实医保基金管理制度规定，切实加强医保基金预算管理，强化医保基金预算刚性约束，坚决守住医保基金安全底线。进一步完善医疗保障信息平台业务财务一体化管理机制，推进基本医疗保险收入、两定机构月结（含DRG结算）、零星报销等业务财务一体化管理，落实医银直联管理要求，提高医保基金支付效率。建立科学有效的医保基金运行分析指标体系，定期开展全市、区（市）医保基金运行分析评价和大数据分析，加强医保基金预算执行监控，及时防范和化解医保基金运行风险。加强医保基金绩效评价，提高医保基金使用效益和精细化管理水平。

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提升经办管理服务水平

（十二）推进医保经办服务高效便捷。开展基层医保服务规范提升行动，落实落细《山东省医保经办政务服务事项清单（2023版）》，推动医保经办服务提质增效。继续开展医保经办服务窗口标准化建设，2023年底前全市医保经办服务窗口全部纳入标准化管理。积极宣传推广应用城乡居民参保缴费移动端“一窗通办”、新生儿出生“一件事”等特色服务，持续提升城乡居民参保缴费体验。完善异地就医结算跨区域业务协同机制，稳步提高住院费用跨省直接结算率。扩大门诊慢特病跨省联网结算医疗机构覆盖范围，年内实现县域全覆盖。各区（市）要本着“连续、稳定、专业、择优”原则，严格按规定做好居民大病保险商业保险承保机构招标选定工作，承保机构数量原则上保持不变，确保大病保险待遇支付和经办管理服务无缝衔接。

（十三）提升医保信息化保障水平。依托全省统一的医疗保障信息平台，深化业务子系统应用，持续优化完善系统功能，打造可用好用实用的医保信息平台。推进“互联网+”医保智能服务体系建设，提升医保电子凭证全流程应用成效，扩大医保移动支付和电子处方覆盖面，加快推进医疗收费电子结算凭证应用工作。依托山东省医保大数据应用体系建设，积极推进地方数据专区建设，统筹推进医保大数据在宏观决策、政策仿真、基金监管、价格监测、智能服务、经办管理和风险管控等业务领域应用，充分发挥医保数据要素价值，提升数据赋能医保管理、服务、改革能力。

编辑：杨 明

审核：孙 波

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