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这例乳腺癌骨转移患者不简单!

乳腺癌是影响女性健康的首要恶性肿瘤。在我国,其发病率和死亡率分列女性恶性肿瘤第1及第5位,年均新发病例约26.86万例,因病死亡6.95万例。骨骼是乳腺癌最常见的远处转移部位,约占所有转移性乳腺癌患者的60%-75%,其中激素受体阳性型乳腺癌更易发生骨转移,严重影响患者的自主活动能力及生存质量。

对于乳腺癌骨转移患者,应如何减缓肿瘤进展,改善患者生存质量,延长生存时间?医学界精品课特邀浙江大学附属邵逸夫医院魏群教授带来一例历经6次进展,病史长达9年的Luminal A型乳腺癌骨转移病例分享,让我们一同分析讨论其全程管理的重点难点。

病例基本资料

患者,女,54岁。2012年8月因“发现左侧乳房肿块10天”入院。体查:左乳2点结节,大小2.5×2.0cm,左腋窝淋巴结可疑肿大。2012年8月28日左乳粗针穿刺病理:浸润性癌,余术前评估未见远处转移。

患者于2012年8月29日接受左乳癌改良根治术,术后病理:浸润性导管癌(WHO,1级),肿瘤大小3cm×2cm×2cm,伴淋巴结转移(6+/20),乳头及基底切缘阴性。免疫组化:ER>95%+,PR60%+,E-cadherin+,P120膜+,Her-2阴性,P53<1%+,Ki67 5%+。

诊断:

左乳浸润癌(pT2N2M0)II B

治疗经过

1.初始治疗:2012年8月

化疗:AC-T方案化疗8周期,末次化疗时间为2013年2月2日。

放疗:左锁骨上野DM4500cGy/25F,左胸壁电子野DM5000cGy/25F。

内分泌治疗:阿那曲唑

2.首次进展:2015年8月(DFS:36个月)

2015年8月18日全身骨显像示:胸10椎体异常放射性分布增高;2015年8月19日胸椎MRI示:1.大约T10椎体异常信号,结合病史,转移性肿瘤首先考虑;余检查无殊。

图1 2015年8月19日ECT示胸10椎体骨转移

诊断:

左乳浸润性导管癌术后(pT2N2M0 Luminal A)

骨转移(单发)

讨论一:患者出现乳腺癌术后骨转移,下一步治疗应该如何进行?

A.氟维司群

B.CDK4/6抑制剂+AI

C.放疗

D.化疗

结果:

全身治疗:阿那曲唑+唑来膦酸粉针4mg静脉滴注+钙片

局部放疗:胸椎(T9-11椎体)10MV-X SAD 100DT 200cGy/f 拟至DT 4000cGy/20f

2016年5月20日复查胸椎MRI:大约T10椎体异常信号,转移瘤考虑,较前2015年12月7日强化减弱。骨ECT:胸10椎体异常放射性分布增高(与2015年8月12日基本相仿)。

3.二次进展:2017年8月(DFS:24个月)

2017年8月14日复查骨ECT:胸10椎体,右肩胛下角放射性增高。

图2 2017年8月14日复查示右肩胛下角新增骨转移

诊断:

左乳浸润性导管癌术后(pT2N2M0 Luminal A)

骨转移(多发)

讨论二:从单发骨转移到多发骨转移,后续治疗应如何选择?

A.氟维司群

B.CDK4/6抑制剂+AI

C.化疗

D.氯化锶-89骨内照射

结果:

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4.三次进展:2018年8月(PFS:12个月)

患者于2018年8月6日复查骨ECT:第5、8、10胸椎、右肩胛下角,左第9肋放射性增高,较2018年2月26日稍进展。

图3 2018年8月6日复查示胸椎、右肋新增骨转移

治疗未更该方案:氟维司群+唑来膦酸0.5g肌注28天注射一次维持治疗。

5.四次进展:2019年5月(PFS:9个月)

2019年5月24日复查骨ECT:第5、8、10胸椎、右肩胛下角,左第9肋,左侧髂骨放射性增高,较2018年8月6日稍进展。

2019年6月20日-2020年10月20日期间,患者接受爱博新+来曲唑内分泌治疗。

2019年8月20日及2019年10月9日复查骨ECT均示:第5、8、10胸椎、右肩胛下角,左第9肋,左侧髂骨放射性增高,较上次检查大致相仿。

6.五次进展:2019年10月(PFS:6个月)

2019年7月19日至2019年10月9日患者出现粒细胞缺乏,粒细胞500—600/L,短效升白细胞治疗后疗效欠佳,粒细胞仅升至800/L,考虑骨转移引起的骨髓功能抑制。

2019年10月9日复查PET-CT:1.左乳癌术后缺如,左侧胸壁未见异常密度影;2.各躯干骨(除外T9、T11椎体)右侧锁骨,双侧肩胛骨、骨盆及四肢骨FDG代谢不均匀增高,结合病史,考虑骨肿瘤转移;3.T9、T11椎体FDG代谢稀疏缺损,同机CT相应骨质未见明显异常,请随访;4.两肺多发结节,部分钙化,倾向良性,左肺上叶前段见一结节状FDG代谢增高,同机CT相应部位未见明显异常密度影。

图4 2019年5月24日复查示骨肿瘤转移范围增大

患者于2019年10月12日-2020年1月28日接受白蛋白紫杉醇400mg ivgtt x 6周期,后续爱博新+来曲唑内分泌治疗。

2020年1月6日复查PET-CT:部分肋骨放射性分布不均,右侧肩胛骨、部分胸腰椎椎体、左髂骨异常放射性增高,较前次显像(2019年10月9日)大致相仿。

7.六次进展:2020年10月(PFS:10个月)

2020年10月7日复查PET-CT:1.部分肋骨放射性分布不均,右侧肩胛骨、部分胸腰椎椎体、左髂骨异常放射性增高,考虑多发骨转移,较前次显像(2020年1月16日)进展。

图5 2019年5月24日复查示多发骨转移进展

2020年10月20日起,患者接受依西美坦片+固密达+西达本胺治疗。

结尾讨论

1.患者骨转移多线治疗,治疗过程中未行骨穿,何时介入骨穿是比较恰当的时机?

2.如果您作为主诊医师,该患者乳腺癌骨转移的内分泌治疗如何排兵布阵?如何优化?

3.如果该患者后续继续进展,您的下一步治疗方案?

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责任编辑:Sheep

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