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硝苯地平普通片+舌下含服不能达到快速降压效果！

撰文 | 师春焕

硝苯地平已是临床广泛用于心绞痛、高血压的一个老药，但伴随其广泛应用，不良反应报道也日趋增多。有时候一个小细节没注意就可能造成严重后果，我们先看一个病例。

病例简介[1]

患者女性，年龄不详，因头痛和咽喉疼到××药房买药。药房药师对患者测血压，血压为180/110mmHg，药师给患者舌下服用两片“硝苯地平缓释片”，服药后患者出现抽搐症状，经120抢救无效死亡。

司法鉴定中心鉴定意见：患者因呼吸道感染诱发冠状动脉粥样硬化性心脏病急性发作，导致急性循环呼吸功能障碍而死亡。服用硝苯地平药物构成死亡的诱发因素。

过去几十年，国内大小医院和诊所的医师经常使用短效硝苯地平片舌下含服或吞服治疗高血压急症。临床实践中，舌下含服硝苯地平片的情况并不少见。

最近意大利对内科医生的一份调查表明，在高血压急症和亚急症的患者中，使用舌下含服硝苯地平片的比例高达22% 。本案例的用药情况也类似，被告认为患者血压高、头痛遂经验性给予舌下含服硝苯地平缓释片2片，但最终却给患者带来了惨痛的结局。

普通片和缓释片有什么区别？

硝苯地平是一种钙离子拮抗剂，可降低外周血管内的阻力，扩张小动脉血管，进而起到扩张冠状动脉和减轻心脏的后负荷，最终起到降低血压的作用。

硝苯地平是一种短效药物，在服用短时间内血浆浓度达到最高，全身的小动脉在较短时间内扩张从而引起血压急剧下降，可能会导致循环系统中的血容量减少，动脉压下降，交感神经兴奋性反射导致心率随血压下降而加快。

目前，硝苯地平的常用口服剂型包括：普通片、缓释片、控释片。不同的剂型具有各自不同的药物动力学特点。

普通片剂短效的降压药，药物吸收入血后扩散速度快，消除速度也快，其血药浓度的达峰时间是 20~30min，需增加给药次数来维持有效血药浓度。

缓释片属于中效的降压药，给药后吸收有所延迟，血药浓度下降也较为缓慢，但仍存在一定峰谷波动。

控释片属于长效的降压药，是一种全新的药物释放模式，控释片单次给药后药物恒速释放，血药浓度逐渐上升达稳态后一直处在平台期，并可维持24小时左右，因此降压作用持久，且对心率的影响极小。

临床在使用硝苯地平时，只有在充分掌握各种剂型给药间隔与剂量等异同点的前提下，方可根据患者情况灵活运用，避免临床用药失误。

硝苯地平普通片+舌下含服

硝苯地平缓释片+舌下含服

查阅硝苯地平的各个生产企业药品说明书发现，口服给药是硝苯地平三种剂型的共同给药途径，但只有硝苯地平普通片允许在紧急情况下舌下含服，而缓、控释剂型的说明书均未提及这一给药方式，并且后两者规定无论何种情况下均要求整片吞服，不可咀嚼。

包括我国《中国高血压防治指南（2019版）》[2]在内的多国高血压指南没有对硝苯地平舌下含服的治疗方法做详细的评论，至少没有推荐这种治疗途径。

反观本案例，舌下含服硝苯地平缓释片属于超说明书用药。并且，作为缓释剂型，硝苯地平缓释片的药物的释放速度缓慢，即使是舌下含服药物也不能达到快速降压效果。

针对硝苯地平缓释片，笔者查阅文献资料，并未发现有关其舌下含服的报道，更缺乏相关诊疗指南提及该给药方式。尽管缓释片与普通片有着药理作用一样的主要成分，但作为一种无循证医学证据的超说明书用药方式是不值得提倡的。

紧急降压也不推荐

舌下含服普通硝苯地平

因为舌下黏膜中丰富的静脉丛有利于药物的迅速吸收，硝苯地平经口腔黏膜吸收入血无首过消除效应，因此，相对于吞服，舌下含服硝苯地平能在数分钟后就发挥降压作用，降压作用也更为明显。

20 世纪 80-90 年代，舌下含服硝苯地平普通片被广泛地用于治疗高血压急症。但后来，有研究指出，这一方法可导致一些副作用，如面色潮红、头痛和心动过速；在少数患者还可能产生严重后果，如幻视、眩晕、恶心、胸痛、胸闷、大汗、濒死感、意识障碍、脑卒中等。

并且，鉴于舌下含服硝苯地平普通片可能在一些患者中导致严重不良事件，1985 年美国食品药品监督管理局认为高血压患者不应舌下含服硝苯地平。

《中国高血压基层管理指南（2014 年修订版）》[3]指出，高血压急症应慎用或不用舌下含服硝苯地平普通片。

《国家基层高血压防治管理指南（2020年）》[4]也指出“不建议舌下含服硝苯地平快速降压”，包括硝苯地平片、缓释片或控释片。对于血压≥180/110mmHg，不伴有急性并发症的临床症状时，可以口服短效降压药物治疗，如卡托普利12.5~25mg或酒石酸美托洛尔25mg口服。

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总结

本案例给予临床一个很重要的警示：对于门诊或者急诊碰到的血压升高患者，不应该盲目迅速降压。应该仔细评估有无血压升高诱因，血压升高有无引起靶器官损害。若存在由于血压升高引起的靶器官损害的高血压急症情况，应该考虑使用静脉降压药物，可控性降压，将血压逐步降到安全水平，同时保持脏器血流灌注。

对于高血压亚急症情况，应使用长效口服降压药物，在数周过程中将血压逐渐下降至降压目标。避免使用舌下含服，特别是舌下含服短效降压药的方法进行降压，否则可能导致顽固的低血压，出现严重的临床后果。

参考文献：

[1]唐蕾，任斌，符忠，等.超药品说明书用药诉讼案例分析[M].人民卫生出版社，2017.

[2]《中国高血压防治指南》修订委员会.中国高血压防治指南2018年修订版[J].心脑血管病防治， 2019， 019(001):1-44.

[3]《中国高血压基层管理指南》修订委员会.中国高血压基层管理指南(2014年修订版)[J].中华健康管理学杂志， 2015.

[4]国家心血管病中心国家基本公共卫生服务项目基层高血压管理办公室，国家基层高血压管理专家委员会.国家基层高血压防治管理指南2020版[J].中国循环杂志2021年36卷3期， 209-220页， ISTIC PKU CSCD， 2021.

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责任编辑：肖小燕

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