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撰文 | 人间世
肛管直肠溃疡一般是指肛管直肠壁缺损超过黏膜肌层的病理损害，其病因复杂多样，包括免疫性溃疡、感染性溃疡、肿瘤性溃疡等。临床中如何识别肛管直肠溃疡的病因是有效治疗的前提。小编将以发表在《GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY》上的一则病例为切入点，跟大家分享一下肛管直肠溃疡的诊治思路。
病例资料
患者58岁男性，主因“直肠出血、肛门疼痛伴发热18个月”来诊。外院初步诊断为慢性肛瘘和溃疡性结肠炎，给予美沙拉嗪口服和肛门给药，但是无明显改善。来诊后进一步询问病史，发现体重近期下降了近20kg，查体可见消瘦体型，面色苍白，腹部无肌紧张、未触及淋巴结肿大，在肛管内、肛周可见广泛的溃疡，伴有脓性分泌物（图A）。
辅助检查方面，实验室检查：血红蛋白 12.8g/dL，C反应蛋白 3mg/dL，血沉 12mm/h，HIV阴性，痰涂片可见抗酸染色阳性。结肠镜提示肛管广泛溃疡，累及直肠（图B），同时可见瘘管分泌脓性分泌物（图C）。溃疡边缘取样活检提示慢性肉芽肿性直肠炎，伴隐窝排列紊乱和黏膜下层炎性细胞浸润，抗酸染色阳性（图D）。
病例思考
思考1
患者以发热、肛周疼痛及下消化道出血为主要表现，根据发热可初步划分为感染性和非感染性两大类病因，结合查体发现的肛管及肛周溃疡，可定位到肠道相关疾病。其中感染方面包括病毒、细菌、真菌等，需特别警惕HIV感染，而非感染方面需考虑肿瘤、炎症性肠病、缺血性肠病等。
思考2
患者对经验性抗炎治疗反应不佳，提示炎症性肠病的可能性较小，同时实验室检查提示炎症指标并不高，提示常规的肠道细菌感染可能性也较小，HIV检测阴性也排除了AIDS可能。进一步的结肠镜可见肛管溃疡累及直肠，此时需关注病理结果回报，重点鉴别肿瘤。
思考3
常规病理取样应首选溃疡边缘，病理结果可见肉芽肿样改变，未见肿瘤细胞，且抗酸染色阳性，考虑什么疾病呢？
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参考文献：
[1]Yance S, Montes P, Arévalo F. A rare cause of anorectal ulceration. Gastrointest Endosc. 2023;98(4):671-672. doi:10.1016/j.gie.2023.06.031.
责任编辑：文嘉欣
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