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皮肤科的病史追踪需谨记这4个方向

撰文 | 刺猬

病史是指医生将与患者或知情人交谈中采集到的病情或有关资料整理编排后所做的记录，是病例的主要组成部分。

病史是正确诊断疾病和决定治疗方案所不可缺乏的重要依据，也是临床医师必须掌握的基本功。那么在皮肤科中，病史到底隐藏了哪些重要线索？又如何通过病史中的蛛丝马迹对疾病进行准确的诊断和鉴别诊断？

今天，我们带着以上问题，一起听听来自南宁市第二人民医院皮肤科吴玲艳医师的精彩讲解！

八个典型病例，教大家追踪病史，准确诊断

病例一

图1 病例一

■主诉：全身皮疹伴瘙痒半月。

■病史：半月前，无明显诱因下全身出现皮疹，以红斑丘疹居多，皮疹瘙痒明显，夜间加剧。

▶鉴别诊断：湿疹？药疹？疥疮？

■追问病史：舍友有瘙痒病史，瘙痒夜间加剧，影响睡眠。

➤诊断：疥疮。

病例二

图2 病例二

■主诉：左上肢结节4个月。

■病史：4个月前无明显诱因食指开始出现结节，无明显自觉症状，皮疹逐渐往上蔓延，增多，病程中无发热畏寒等不适。

▶鉴别诊断：肿瘤？脂膜炎？非典型分枝杆菌病？深部真菌病？

■追问病史：左手食指曾经剥生海鲜受伤。

➤诊断：深部真菌病。

病例三

图3 病例三

■主诉：躯干皮疹3年。

■病史：3年前无明显诱因躯干出现褐色斑疹，无自觉症状，未治疗，皮疹逐渐增大，增宽。

▶鉴别诊断：咖啡斑？染色？花斑癣？

■追问病史：患者皮疹，冬季天气转凉皮疹可以消退，夏季天气炎热皮疹明显。

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病例四

图4 病例四

■主诉：阴囊皮疹伴瘙痒1月。

■病史：1月前无明显诱因下全身出现皮疹，以红斑丘疹居多，皮疹瘙痒明显，夜间加剧。后躯干四肢皮疹消退，但阴囊处仍有结节，瘙痒。

▶鉴别诊断：湿疹？药疹？疥疮？

■追问病史：舍友有瘙痒病史，瘙痒夜间加剧，影响睡眠。

➤诊断：疥疮。

病例五

图5 病例五

■主诉：头皮鳞屑伴痒2个月。

■病史：2月前无明显诱因下头部出现鳞屑，瘙痒明显，未治疗，鳞屑增多，聚集出现。病程中无发热畏寒等不适。

▶鉴别诊断：脂溢性皮炎？头癣？

■追问病史：家里有猫，妹妹有类似病史。

➤诊断：头癣。

病例六

图6 病例六

■主诉：右侧颞部红斑，脱屑伴痒1月。

■病史：1月前无明显诱因下右侧颞部出现米粒大小红斑，有瘙痒，未诊治，皮疹逐渐增大。

➤鉴别诊断：接触性皮炎？皮癣？

■追问病史：家里养猫。

➤诊断：皮癣。

病例七

图7 病例七

■主诉：面部散在脓疱，糜烂5天。

■病史：5天前无明显诱因下在面部出现脓疱，后出现糜烂，结痂，无发热畏寒等不适，未治疗，皮疹逐渐增多。

▶鉴别诊断：湿疹？脓疱疮？

■追问病史：发病季节：夏季；家里弟弟面部也有少许皮疹。

➤诊断：脓疱疮。

病例八

图8 病例八

■主诉：全身皮疹2周。

■病史：躯干、四肢出现红色丘疹、结节，皮疹渐泛全身，无瘙痒等自觉症状。否认吸毒史、输血史、手术史、硬下疳史及其他传染病史。

▶鉴别诊断：药疮？疥疮？梅毒？艾滋？

■追问病史：患者22岁开始有同性性接触史。

➤诊断：梅毒；艾滋。

皮肤科追踪病史，可从这4个方面下手

病史包括一般资料、主诉、现病史、既往史、药物过敏史、个人史、家族史等，此外，女性还要考虑月经史、生育史等，临床各专科如神经科、儿科等常根据需要，增加项目。

1

既往史

问询要点：首先记录一般既往史，如高血压、糖尿病、冠心病、结核等，对评估病情、指导治疗都很有帮助。

在皮肤科一些特殊部位、特殊表现的皮疹结合相关病史对皮肤科疾病的诊断有重要意义，如高脂血症的患者提示黄瘤病的诊断，糖尿病的患者可提示类脂质渐进性坏死的诊断。

此外皮肤科的一些常用药物如糖皮质激素、复方甘草酸苷、环孢素有升高血压的副作用，阿维a有升血脂的副作用，生物制剂有引起结核再燃的风险等等，这些都需要在临床工作中给予重视。

要注意的是，患者过去患的皮肤病，如果和此次发病有连续性，那么不论是多久前发病，都应记录在现病史中，而与此次发病无关的皮肤病可记录到既往史中。

2

药物过敏史

问询要点：

①解热镇痛药，其中以吡唑酮类和水杨酸盐最为常见。

②镇静催眠药及抗癫痫药，其中以巴比妥类较多。

③抗生素类，青霉素及头孢类多见。

④抗菌药物，长效磺胺类药物为多。

⑤抗毒素及血清制品常见破伤风抗毒素及狂犬病疫苗。

⑥中药类。

3

个人史

问询要点：个人史应注意职业、旅居地、有无与类似患者接触及不洁性交史。有时族居地也有一定提示作用，但我国尚无明显地域差异的皮肤病，仅可能与患者环境相关性更大。

此外，在皮肤病诊断当中，不洁性交史是很重要的，但是患者往往不会告诉你，所以很多时候不能忘记怀疑梅毒（因为梅毒号称模仿大师），周身大面积痒疹和脂溢性皮炎一定不要忘了排查艾滋病。

4

家族史

问询要点：家族史有提示作用的包括遗传性皮肤病和遗传相关性皮肤病，遗传性皮肤病比如鱼鳞病、大疱性表皮松解、家族性慢性良性天疱疮等，此类疾病一定问清家族史，有时我们还会画遗传谱系图，定位先证者，不但能帮助诊断，也能帮助寻找可能的病人，并作为生育指导。

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责任编辑｜香菜

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