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8大观点，一文总结
撰文| 张泰胜
结直肠癌（CRC）是全球第三大最常见的癌症， 随着我国各种生活方式的不断转变，结直肠癌的发病率也逐年上升。
近期，美国胃肠病协会（AGA）再次对结肠癌筛查及术后监测部分要点进行更新，此次更新更加倾向于个人如何进行CRC筛查及术后监测风险并进行分层管理。结合此次更新，对比我国《中国结直肠癌癌前病变和癌前状态处理策略专家共识》及《中国早期结直肠癌筛查流程专家共识意见（2019，上海）》有无异同之处吧！
观点一：AGA提及CRC发生年龄风险范围
AGA中提出，所有一级亲属（父母、兄弟姐妹或孩子）若在50岁之前诊断为CRC，都应该视为发生CRC风险增加，为高危群体。在我国共识中指出高龄及男性是明确的CRC危险因素，尤其是CRC随着年龄增长发病率会逐渐增加，但未提及年龄范畴。
观点二：AGA对平均风险人群有明确定义
AGA将没有CRC个人史、炎症性肠病、遗传性CRC综合征、其他CRC易感疾病或CRC家族史的人群视为平均风险人群。这部分群体被确诊为CRC几率为4%，因此建议对所有的成年平均风险群体进行筛查。
大约20%的CRC与家族聚类有关，大约5%是由于易感性的遗传性CRC综合征，如林奇综合征和息肉综合征。
我国共识：50-75岁的平均风险群体，建议5-10年至少进行一次高质量结肠镜检查，无论这些群体是否有症状；同时有结直肠肿瘤报警症状的个体，不作年龄限制。
观点三：AGA将平均风险人群的筛查起始年龄定在45岁
AGA建议平均风险人群的筛查起始年龄为45岁，一级亲属中有CRC患者的高危群体，筛查时间应定在40岁或一级亲属确诊的那年，以较早发生的为准。目前年龄建议基于多种数据综合得出的结论：
综合以往数据的结论，AGA建议：有CRC家族史（尤其是一级亲属在50岁之前被诊断出CRC）和/或任何腺瘤（特别是≥1cm），基于风险筛查可以很好地发现腺瘤和CRC。尽管这些数据中有一些缺陷，但也可以借助这个机会提高群众对家族史的认知和规范医生、其他保健人员规范收集数据的方式。
观点四：AGA提出启动筛查应基于多个方面决定
多方面因素包括：个人年龄、已知或疑似易感遗传性CRC综合征和/或CRC家族史。这几个因素为主要的筛查参考。AGA并未将生活习惯，如吸烟、肥胖等这些因素正式纳入文献正式支持，仅仅只是依据个人筛查的兴趣爱好来制定。
我国共识中建议：高龄、男性、长期吸烟、肥胖、大量饮酒、糖尿病、炎症性肠病、结直肠肿瘤家族史、长期摄入红肉和加工肉类等均为结直肠癌危险因素。
观点五：AGA主张对75岁以上群体结合实际情况制定个体化筛查计划
AGA建议如下：
1. 以前未进行过内窥镜筛查且没有合并症的群体，＜90岁的女性和＜80岁的男性都可以接受筛查，其获益明显大于风险；
2. 长期遵守建议筛查但有严重合并症的群体最好在66岁之前停止筛查，风险明显大于获益。
我国共识建议50-75岁群体采用分层筛查的方式进行筛查选择。CRC筛查评分及粪便隐血试验有助于富集高危人群，优化结肠镜资源。粪便DNA可作为另一种方式，但仍需更多数据支持。CRC筛查高危因素量化问卷、伺机筛查风险问卷等在我国使用多年，简便易行，是CRC社区筛查的常用分层方法。问卷调查表如下：
通过上述3表格筛查出高危人群，这部分高危人群建议进行粪便隐血试验、结肠镜等筛查方式。
观点六：AGA建议结合个人情况，选择合适的筛查方式
这些筛查方式包括结肠镜、化学法粪便隐血实验（FIT）、柔性乙状结肠镜检查+FIT、多目标粪便DNA-FIT计算机断层扫描（CT）结肠造影。
这些建议筛查方式基本与我国共识一致，我国共识还提到血浆Septin9基因甲基化检测（mSEP-T9）及粪便丙酮酸激酶检测（M2-PK）这两种筛查方式。
▲截图源自《中国早期结直肠癌筛查流程专家共识意见（2019，上海）》
AGA指出：结肠镜是对CRC检查敏感性和准确性最高的检查，可以同时完成检查及治疗。尽管如此，但依从性远不及非侵入性检查，因此需结合个体化制定筛查方案，包括可以选择FIT、柔性乙状结肠镜+FIT在内的的筛查方式。
我国共识推荐：粪便隐血实验是结直肠癌无创筛查最重要的手段，包括化学法及免疫化学法。结肠镜检查是筛查CRC的核心环节，结肠镜活检切除标本的病理结果是确诊的金标准。镜下切除可明显降低死亡率及发病率，但有一定误诊率，主要发生在近段结肠，以锯齿状息肉和平坦腺瘤为主。
观点七：结肠镜是高风险群体优选的筛查方式
对于高风险群体，结肠镜可作为最优选择的筛查方式，主要原因在于对息肉及CRC的敏感性高，同时风险和获益评估都处于一个较为平衡的状态。CRC风险增加的群体（例如家族史、易感性遗传综合征、炎症性肠病等）使用该项筛查方式可能可以发现更多的肿瘤。相比之下，使用其他筛查方式会错过不少可能被发现的肿瘤。
观点八：对切除息肉后的75岁以上群体，术前术后都应该进行风险评估
一般切除息肉后都会建议复查结肠镜，以此来降低病情复发或继续进展至CRC的风险。但AGA提出75岁以上群体继续复查结肠镜，风险大于获益。与结肠镜相关的危害会随着年龄增长而增加，数据表明：3.8%-6.3%老年群体在结肠镜术后30天出现并发症而住院治疗。
关于术后结肠镜复查的依据，AGA指南中并未给出肯定建议，临床医师在结肠镜复查时应考虑潜在风险。现阶段积累的证据指出：1-2个腺瘤直径小于1cm的群体发生CRC风险很小，致命CRC风险没有显著增加。
我国共识推荐：在息肉切除术后择期复查结肠镜，以此判断术后情况。要求及间隔如下（注：若首次结肠镜质量较差，则缩短随访复查间隔）：
1. 直肠、乙状结肠增生性小息肉（长径小于10mm），术后2-3年随访；
2. 1-2个小管状腺瘤（长径小于10mm），术后1-3年进行随访；
3. 3-10个小管状腺瘤，术后1-2年随访；
4. 超过10个小管状腺瘤，术后1年随访；
5. 任何一个腺瘤长径≥10mm，病理提示绒毛状腺瘤或者腺瘤伴高级别上皮内瘤变，术后1-2年随访；
6. 长径小于10mm且无上皮内瘤变的无蒂锯齿状息肉，术后2-3年随访；长径≥10mm或伴有上皮内瘤变的无蒂锯齿状息肉或传统锯齿状息肉，术后1-2年随访；
7. 锯齿状息肉病综合征（SPS）术后1年随访。
AGA还提出一个新的概念，延迟收益时间。顾名思义为：从开始结肠镜检查的时间到何时降低CRC风险的时间，中间的过程时间为上述概念时间段。与未接触相比，接触结肠镜至少要5年时间才会降低CRC风险。因此AGA建议预期寿命不足5年的老年群体，不推荐进行结肠镜检查或复查。临床医生在对老年群体建议行结肠镜时应充分考虑该因素。
关于最后的总结
随着年龄的增长，CRC风险也会逐渐增加。建议45岁开始对平均风险人群进行筛查。对于有CRC家族史的群体，若一级亲属被确诊CRC则年轻群体也应该进行筛查；或者40岁开始进行筛查，每5-10年至少进行一次结肠镜检查，以较早发生者为准。
同时根据现有的证据表明，启动CRC筛查及监测风险分层需基于：年龄、家族史、易感性CRC综合征或其他CRC易感条件等。未来的研究可能还会将其他一些新的危险因素纳入筛查的监测和风险分层中。
参考文献：
[1] AGA Clinical Practice Update on Risk Stratification for Colorectal Cancer Screening and Post-Polypectomy Surveillance:Expert Review
[2] 国家消化系统疾病临床医学研究中心(上海),中国结直肠癌癌前病变和癌前状态处理策略专家共识[J],中华消化内镜杂志,2022,39(1):1-18
[3] 国家消化系统疾病临床医学研究中心(上海),中国早期结直肠癌筛查流程专家共识意见(2019,上海)[J],中华医学杂志,2019,99(38):2961-2970
责任编辑：文嘉欣
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