梁某某，女，53岁，2023年3月10日初诊：

主诉：失眠10余年，加重3年。现入睡困难，久不入睡，每晚仅能睡2小时左右，夜间惊醒十余次，烘热汗出，严重时彻夜未眠，目不交睫。其多方治疗未见疗效，心情抑郁，精神紧张，入夜后异常烦躁焦虑，恶风寒，诸身疼痛，发无定处，左侧偏头痛，牙痛，心烦，口干口苦，心慌，耳鸣，乏力，两小腿发凉，纳差，3年来体重下降30余斤，二便调，舌淡红苔白根腻，脉弦。

西医诊断为“重度抑郁症”，一直服用“阿普唑仑、艾司唑仑、佐匹克隆”等安眠药。

【思路】

六经方证分析：恶风寒、烘热汗出、头痛，此为太阳表证；耳鸣之辨，或为少阳郁热，或为水气上冲，结合纳差，牙痛，心烦，口干口苦，此为半表半里的阳证，即少阳病之小柴胡汤证；结合诸身疼痛，发无定处、乏力、腿凉、心慌，此为太阳少阳合并之柴胡桂枝汤证，即条文之发热微恶寒，支节疼烦，心下支结；失眠、焦虑、抑郁、烘热汗出，此为太阳阳明合病之桂枝甘草龙骨牡蛎汤证；加菖蒲、远志、茯苓安神定志解郁，加夏枯草，与半夏合为半夏枯草煎，取其交合阴阳，故辨方证为柴胡加龙骨牡蛎合小定志丸合半夏枯草煎。并嘱停服西药，一则防止药物之间的相互作用，影响汤药疗效；二者西药安眠药副作用颇多，每易使患者产生药物依赖，更难入眠。

处方：柴胡24g，黄芩10g，姜半夏10g，夏枯草10g，党参10g，生牡蛎20g，锻龙骨20g,桂枝10g，茯苓15g，远志10g，菖蒲10g，生姜15g，大枣4枚，炙甘草6g，7剂，水煎服，日一剂，并嘱停服西药。

【二诊】2023年3月17日二诊：

服上药后失眠明显好转，已停服安眠药，每晚能睡5、6小时，耳鸣减，夜梦减少，夜间醒1-2次，醒后能入睡，足凉已，口苦已，口干，但仍心悸，左侧偏头痛，尿频，夜尿1-2次，舌红苔白根腻，脉细。

仍心悸、口干，出现尿频，此为饮重、水气上冲，故加苍术利湿，主治太阴，结合头痛、心悸，为外邪未解，取苓桂术甘汤之意，以解表化饮；增半夏加强降逆化饮之功。

上方加苍术15g，7剂，水煎服，日一剂。

【三诊】2023年3月31日三诊：

眠可，心悸减，口干已，夜尿1，尿频不明显，左偏头痛较前减轻，枕骨自觉鸣响，纳少，舌自感灼热，夜间明显，汗出不多。舌暗苔白腻脉细。

上方加蔓荆子10g，7剂。后随访，继服前方7剂，诸证已不明显。

【按语】

郁病之发，起于气郁；

郁久及枢，终至营卫淤滞

郁病理论最早见于《黄帝内经》，并提出了五郁论和情志致郁。《素问·六元正纪大论篇》论述了五运之气太过与不及导致土郁、金郁、水郁、木郁、火郁，并提出治郁大法，云：“木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之”，对治疗郁病具有重要的指导意义。张仲景郁病辨证论治体系开创了郁病学说研究先河，提出“郁”是疾病发病过程中的重要病机，如《伤寒论》指出：“营卫不通，血凝不流”，营卫运行失常可导致血液失于疏通而凝滞。《金匮要略》中的“梅核气”即为情志不疏，气机郁滞，气滞痰凝而成。后世医家对此又提出了不同见解，如刘完素怫热郁结论、张从正肝脾郁结论、李杲气虚致郁论、丹溪学派六郁论、孙一奎五郁并治法等。

郁病形成的根本在于肝胆气郁，气机不利，致气血失和，即朱震亨《丹溪心法》所谓“气血冲和，百病不生，一有怫郁，诸病生焉。故人身诸病，多生于郁”。可见气机郁滞不畅是郁病的病机关键。肝胆的疏泄作用对于全身气机的畅达至关重要，郁病起于肝郁气滞，发病以少阳枢机郁结不通为主，营卫淤滞不畅是其病理基础。

郁病之治，和畅枢机；

理气活血，愈于营卫调和

柴胡桂枝汤切中郁病的基本病机，临证治疗本病多以柴胡桂枝汤为基本方化裁。营卫淤滞则易化热、滞脾、生痰瘀，致使枢机更加不畅，疾病逐渐加重。故在治则治法上主旨在“和”，包括和枢机、和气血、和营卫，并据具体临床表现进行随症加减。

第一，和枢机。在论治因肝胆气郁、三焦不畅而致的郁病时，宜首先和枢机，以开泄肝胆郁结，调畅三焦气机，使郁病得以解除。舒肝开郁首宜宣畅少阳，因肝气郁滞是其余各脏气郁之始动因素，故开郁必以疏肝，使木郁解而达诸郁解之目的。同时，治疗过程中要注重胆气的升发宣畅。少阳主枢，包括胆与三焦，其气在表里之间，可出可入，犹如枢机。枢机运转，则气、血、津液敷布及脏腑气机升降正常。少阳为出入表里，通达上下，调理升降之枢机，故肝气之条达，脾气之升举，均受其影响。

第二，和气血。调理气血应遵循虚则补之、实则泻之的原则，对产生的病理产物采取相应的治疗方法。如郁病虽易化火，但不能因为郁病表现为实证热象而滥用苦寒之药，治疗时应以“和”法为主，即“当柔缓以濡之，合乎肝为刚脏，济之以柔”。再如郁病兼有痰证时，不宜使用燥烈伤阴的化痰药物，宜用宣通与通补的方法相结合，选择辛散、濡润、通络的化痰之品缓缓图之。

第三，和营卫。营卫调和是机体正常的生理基础，需要枢机调畅作为保障。张仲景调和营卫以桂枝汤类方为基础，包括调营卫、畅气血、和阴阳三个方面。

据机选方，调枢和营，

理气和血，处以柴胡桂枝汤

柴胡桂枝汤见于《伤寒论》第146条，“伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之”。成无己《注解伤寒论》言：“发汗多，亡阳谵语者，不可下，与柴胡桂枝汤，和其荣卫，以通津液，后自愈”。柴胡桂枝汤以桂枝汤与小柴胡汤相合而成，小柴胡汤具有疏利肝胆、和解少阳、调畅中焦气机的作用，通过升清降浊、调畅三焦而治郁病。桂枝汤调和营卫，实则为调营卫、畅气血、和阴阳，可通过调和人体营卫、气血、阴阳而治郁病。

若症状较重，有精神分裂症、癫痫、小儿舞蹈症,以及小儿内伤食滞、外感风寒,痰热搏结所致之惊痫、食厥、热厥等证，可加龙骨。牡蛎，即合柴胡加龙骨牡蛎汤之意。柴胡加龙骨牡蛎汤出自《伤寒论》第107条，“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”由柴胡、半夏、党参、龙骨、牡蛎、桂枝、大黄、茯苓、生姜、大枣、铅丹等药组成，在《伤寒论》中主要用于治疗伤寒误下，邪热内陷、表里俱病、烦惊谵语等症。

综上，治疗郁病时，在药物加减配伍上应时刻注意枢机、气血、营卫的调和。同时郁病以情感障碍为主，患者大多有可追溯的情志病因，诊疗过程中对患者的人文关怀亦很重要，注重倾听、鼓励患者，病情严重的患者需要进行心理治疗。