出品| 医言难尽
作者| 重山
没得疑难杂症，孩子却被治没了。
10月29日，2岁的小含因细菌感染到林口县医院住院治疗，却在治疗的第11天不幸离世。
根据小含的母亲丁女士提供的医嘱，住院治疗期间，小含先后使用“头孢唑肟”“炎琥 宁”“维生素C”“阿奇霉素”等药品给予静脉注射治疗。
11月20日，林口县卫生健康局有关负责人接受采访时表示，目前已按照法律途径进行尸检。小含的死因还需要等待医疗鉴定机构确认。
但“多名医生表示，相比阿奇霉素，更应该注意到炎琥宁的危险。
多次引发不良反应，炎琥宁成为舆论焦点
早在2009年，国家食品药品监督管理总局发布的“药品不良反应信息通报（第23期）”显示，炎琥宁注射剂的严重不良反应问题较为突出，以全身性损害为主。其中，53%的不良反应患者为14岁以下儿童，因药品引起的过敏性休克致死高达38%。
同年，国家药品不良反应监测中心提出，该药应慎用于儿童。
但炎琥宁注射剂的不良反应仍在不断发生。2012年，《长江商报》报道安徽合肥10名婴幼儿在使用炎琥宁后“集体”休克。
甚至炎琥宁注射剂的不良反应报告数和严重报告数还在逐年上升。2015年发布的《国家药品不良反应检测年度报告》中提到，6岁以下儿童的不良反应报告占总报告数的40%以上。
不良反应屡屡发生，炎琥宁注射剂都用在哪？
中药注射剂，乱象丛生
在《中药药剂学》中，中药注射剂的定义是“以中医药理论为指导，采用现代科学技术和方法，从中药或复方中药中提取有效物质制成的注射剂”。也就是说，它出生于中医，原料来自中药，却采用了西医注射的方式。将中药材进行提纯后，制作成可以输入人体内的药液。
内服或者外敷是中医仅有的两种用药方式，而注射是西医的给药方式。西医对能用于注射的药有要求，成分明确或者单一，以保证用药安全。中药一般是多种草药混合，即使是单一草药，也有多种成分。
炎琥宁注射液的成分就有穿心莲内酯，从中药穿心莲中提取而来，经过酯化、脱水、成盐精制而成的注射液。
第一支中药注射剂诞生于战争时期，当时医药资源极度匮乏，八路军一二九师首创了“柴胡注射液”。1965年6月26日起，为响应“把医疗卫生工作的重点放到农村去”的号召，全国掀起了研发中药注射液的热潮。80年代，研制出来中药注射剂的品种多达1400种。
北京中医药大学教授张冰曾在《关于中药注射剂安全性问题的思考》一文提到，当时大多数中药注射液是由医院自行制备的药品，甚至连公社卫生院都在做中药注射液的研究。“发热用清开灵针，感染用双黄连针，心血管病用香丹针”一度成为临床医生不成文的规定。
研发新药需投入高额的时间、金钱和人力成本。美国塔夫茨药物开发研究中心提供的数据显示，开发一个新药的平均成本大约为26 亿美元，一般需要12-15 年的时间才能将一个新药从试验室走入市场。
上文提到的炎琥宁没有在中国临床试验注册中心有相关的临床试验记录。
《医言难尽》也在炎琥宁注射液说明书中发现，在不良反应一栏中，只列出了四种不良反应，而没有提及任何临床试验结果、来源参考了文献报道。此外，在“药物过量”和“药代动力学”两个部分中，说明书明确表示“未进行该项试验且无可靠参考文献”，没有提供炎琥宁的安全剂量和相关药代动力学研究的具体信息。
对大部分中药注射剂来说，基本是一锅烩式“提取”，有效成分模糊不清。一份对128种中药注射剂的统计显示，其中49种注射剂里有2-12味药，67种是单味药。这明显不符西医要注射用药必须成分明确或者单一的要求。
基础研究薄弱、缺乏临床试验、使用规范没有，是目前大部分中药注射剂存在的问题。2017年6月22日，国家食药监总局局长毕井泉公开表示，早期批准以中药为原料生产的注射液，安全性、有效性基础研究薄弱。
所以中药注射剂引发不良反应的情况屡见不鲜。据国家药品不良反应监测年度报告披露，近五年中药的不良反应中，静脉注射给药产生的不良反应仍维持在97%以上，使用中药注射剂患者会承担高额风险。
2017年9月，因全国集中出现10例严重不良反应，国家食药监总局紧急叫停喜炎平注射液。
国家食药监局也对中药注射液进行了多种监管。发布了与严重反应相关的不良事件通报。还对使用范围作出严格限制，规定临床常用的中药注射液仅限二级以上医疗机构使用。比如——
2017年医保目录中，国家对39个中药注射剂做出了严格的报销使用范围限制，其中包括双黄连注射剂在内的26个临床常用的大品种均仅限二级以上医疗机构使用。
2007年，国家食药监检要求相关药品生产企业修订鱼金注射液、复方蒲公英注射液说明书。
2012年，国家食药监检发布了警惕喜炎平注射液和脉络宁注射液的严重过敏反应通报。
2022年，国家药监局取消莲必治注射液注册证书公告。
野蛮生长，每年能卖上百亿
中药注射剂不良反应为何居高不下？
在药品管理方面，中药和西药地位截然不同。西药上市前需经历三期对新药的耐受程度、疗效以及安全性做评价试验。需要经历根据新药的耐受程度、疗效以及安全性做评价试验的临床试验。而中药只需提供符合古方记载的非临床安全性研究，即可直接申报生产。上文提到的炎琥宁说明书中“尚不明确”的不良反应也有了解释。
中药注射剂仍然是中国使用频率最高的药品之一。
前瞻产业研究院报告显示，1999年到2005年，全国中药注射剂市场平均增长率达到30%。在医院使用的主流中药产品中排名前20里，有16个是注射剂，占比80%，销售额过亿的品种一共8个，6个是注射剂。
2009中药注射剂产业快速增长的阶段。据前瞻产业研究数据，2008年至2012年的5年间，中药注射剂年复合增长率约为21%，高于整个药品市场18.23%的增长速度。
据米内网数据，从2013年到2016年，中国公立医疗机构终端中药注射剂的规模一路高歌猛进，2016年已经突破一千亿。如丹红、血塞通、血栓通等中药注射剂，巅峰时期单品种年销售额超过了80亿元。
根据2016年步长制药上市前的招股说明书，核心产品丹红注射剂在2013年至2015年期间年销售金额分别高达41.61亿、38.31亿和33.6亿，合计113.52亿，收入占比超过30%，利润占比更稳居40%以上。
在中药注射剂市场野蛮生长的情况下，严重不良反应事件频繁发生，中药注射剂已成为一个敏感的话题。只要在医患纠纷、患者死亡等事件中涉及到中药注射剂，它不良反应频发的问题都会被旧事重提。禁不住让人惶恐，还有多少儿童的安全正受到中药注射剂的威胁？
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