河 北省邯郸市中西医结合医院麻醉睡眠科 赵红雷

同济大学附属上海市第四人民 医院麻醉睡眠科 李启 芳

病情介绍

一、病史

1、一般情况：患者性别：男性，年龄39岁，身高188cm，体重63Kg，学历：本科，工作：技术人员，婚姻：已婚。

2、主诉：发现全身多处白斑14年余

3、现病史：患者于14年前无明显诱因出现头、面、颈部，双手和腹股沟散在分布。曾于药物治疗效果不佳。于“2021年8月和2022年3月就诊上海交通大学附属瑞金医院卢湾分院”进行住院治疗，症状明显好转。患者自述近半年白斑症状明显加重，于上海中医药大学附属曙光医院皮肤科进行“308nm准分子激光和药物他克莫司治疗”（具体治疗不详），自诉症状改善不明显。

4、家族遗传史：否认精神、心理、白癜风家族史

5、个人史：既往体健，无相关免疫性疾病病史

二、查体：神志清楚，生命体征正常。全身皮肤多处白斑，头、面、颈部，双手和腹股沟散在分布，白斑不痛不痒，周围边界清楚。心肺腹未见异常。

三、辅助检查：

1、多导心电图：窦性心律 正常心电图

2、生化检验：血常规、尿常规、肝肾功能、凝血、传染病、电解质、甲状腺功能检查结果基本正常范围

四、诊断：白癜风

五、诊断依据：

1、青年男性，慢性起病。

2、全身多处皮肤白斑，色素缺乏。

3、白斑不痛不痒，无鳞屑。

4、查体无明显异常。

5、外院皮肤科就诊诊断“白癜风”。

六、治疗计划：

1、评估疾病情况，排除治疗禁忌症。

2、椎管内置管止痛术、星状神经节阻滞

七、患者入院前已行多次药物治疗和308激光治疗，且效果不佳。考虑临床表现的进行性加重和对常规疗法的不耐受性，患者愿意尝试新的疗法。遂来我院麻醉治疗科行硬膜外阻滞和星状神经节阻滞治疗。

八、治疗经过：

目前诊断明确，患者药物治疗效果欠佳，充分沟通，告知风险后，患者签署"硬膜外阻滞和星状神经节阻滞治疗银屑病"知情同意书，随行星状神经节阻滞联合椎管内置管术治疗。

1、右侧卧位，常规消毒铺巾（图1）

2、T3-4穿刺置管（图2）

3、硬膜外置管，旁开穿刺点6cm行皮下隧道穿出。（图3）

4、导管位置及注药后椎管扩张（图4）

治疗方案：硬膜外0.8%利多卡因连续脉冲泵注联合星状神经节阻滞治疗14天

治疗效果：眼周皮肤治疗前VS 眼周皮肤治疗前治疗后（图5）

白癜风是一种获得性色素脱失性疾病，由于黑素细胞破坏或缺失引起皮肤黏膜脱色性白斑，其病因及发病机制十分复杂 尚不完全清楚。目前临床治疗白癜风比较困难，虽然治疗方法及药物种类很多，但大多数疗效不能令人满意。目前临床开始已根据分型控制及稳定病情，减缓或阻止疾病进展或减轻白斑，控制相关并发症，提高患者生命质量为目的。传统方法包括局部外用药物、全身药物和窄谱UVB照射和全脱色疗法。虽然虽有一定效果，还是令人不满意。因此迫切需要一种简单、有效、经济、毒副作用少且可以治愈疾病的疗法。

目前白癜风发病的具体机制还未明确。黑素细胞自毁学说：实验证实酚类或儿茶酚胺等对正常黑素细胞有损伤作用。神经化学因子学说：2/3患者起病及皮损发展与精神创伤、过度劳累、焦虑有关。有些白癜风损害对称或沿神经节段分布，可能与黑素细胞周围的神经化学物质（可能是去甲肾上腺素或其他儿茶酚胺类）增加黑素细胞损伤或抑制黑素形成有关。研究表明，硬膜外阻滞与星状神经节阻滞可减弱或抑制交感神经信号的传出，导致免疫应答的各个组成部分发生改变。硬膜外阻滞可防止或减轻过度的应激反应，从而阻止伤害性刺激传入。

本例患者头、面、颈部、手背、腹股沟等处白斑明显，因此穿刺T3-4阻滞平面联合星状神经节阻滞，可有效降低头面部及上臂的交感神经张力，治疗效果更好。从阻滞交感神经的角度达到了治疗白癜风的目的。因此不需要达到运动神经节阻滞的程度，所以采用0.5%-0.8%的利多卡因，其因其半衰期为一小时左右，所以硬膜外一小时追加0.7%的利多卡因6毫升。因硬膜外穿刺属于有创操作及治疗需留管时间长，在穿刺时减少穿刺次数及做皮下隧道，可减少硬外感染风险。

本例患者治疗五天开始白斑变淡，尤其眼周。进行三周治疗后，头颈、面、手部白斑明显变淡，色素恢复。治疗一月后随访未见相关并发症，并且效果持续变好，因此提示利多卡因联合星状神经节阻滞治疗白癜风是比较迅速、安全、经济的方法。

白癜风分型不同及病情严重程度不同，疗效也不尽相同。硬膜外阻滞治疗白癜风尚需大样本、前瞻性、随机对照研究证实并长期观察随访。硬膜外阻滞对不同分型白癜风、面积大小及病情严重程度不同的白癜风的有效性及其在细胞和组织学水平引起的变化及潜在机制尚需深入探讨。

综上所述，硬膜外联合星状神经节阻滞治疗白癜风是一种安全、经济、有效的方法。也为麻醉治疗学的未来指明了方向。

白癜风概况

一、【病因和发病机制】

目前尚不完全清楚，有以下几种学说。

1．自身免疫病学说主要证据有：①50%~80％患者血清中存在抗黑素细胞自身抗体，特别是活动期及家族史阳性患者抗体阳性率较高，其滴度与病变程度成正比；②白癜风患者或亲属常伴发其他自身免疫性疾病，如甲状腺疾病、糖尿病、恶性贫血、慢性肾上腺皮质功能减退等，部分患者血清中检测到抗甲状腺球蛋白、抗胃壁细胞、抗平滑肌及抗肾上腺组织的器官特异性抗体，同时自身免疫性疾病患者中白癜风发生率较一般人群高10~15倍；③患者皮损组织病理学改变显示，活动期白斑边缘有淋巴细胞为主的单一核细胞聚集，CD3*、CD4*、CD8＋细胞明显增加，该处黑素细胞及黑素缺如，提示T淋巴细胞在发病中可能起重要作用；④将正常人皮肤移植到裸鼠，注射白癜风患者血清IgG可使移植的皮肤出现白斑；⑤部分患者内服和外用糖皮质激素有效。

2．黑素细胞自毁学说有学者认为本病好发于暴露及色素加深的部位，表皮黑素细胞功能亢进，促使其耗损而早期衰退，并可能是由于黑素细胞合成黑素的中间产物（如多巴、5,6-二羟吲哚等）过量或积聚所致。实验证实酚类或儿茶酚胺等对正常黑素细胞有损伤作用。由于职业等因素，接触或吸收上述化学物品亦可诱发白癜风。

3．神经化学因子学说约2/3的患者起病及皮损发展与精神创伤、过度劳累、焦虑有关，有些白癜风损害对称或沿神经节段分布，可能与黑素细胞周围的神经化学物质（可能是去甲肾上腺素或其他儿茶酚胺）增加使黑素细胞损伤或抑制黑素形成有关，表明神经精神因素与白癜风发生密切相关。

4．遗传学说 部分患者有家族聚集现象，目前被认为属于多基因疾病范畴，在遗传和环境因素共同作用下发病。目前已经确认的白癜风易感基因位点有AIS1-4、VAMAS1、VAMAS6、HLA、TYR、CIQTNF6、RERE、LPP、UBASH3A、GZMB、PTPN22、IL2RA、FOXP1、PTPN22、IFIH1、CD80、CLNK、BACH2、SLA、CASP7、CD44、KZF4、SH2B3、TOB2。

此外，还有黑素细胞内在缺陷学说、自由基防御机制缺陷学说、黑素细胞经表皮丢失学说等。

综上所述，本病发生是具有遗传素质的个体在多种内外因素激发下，出现免疫功能、神经精神及内分泌代谢等多方面的功能紊乱，导致酪氨酸酶系统抑制或黑素细胞破坏，终使患病处色素脱失。

二、临床表现

白癜风为后天发生，无明显性别差异，任何年龄均可发病，以青壮年多见，约50％的患者20岁以前发病。部分患者有明显季节性，一般春末夏初病情发展加重，冬季缓解。任何部位皮肤均可发生，但好发于暴露及摩擦部位，如颜面部、颈部、手背、腕部、前臂及腰低部等，口唇、阴唇、龟头、包皮内侧黏膜亦可累及。部分患者白斑沿神经节段单侧分布，少数患者皮损泛发遍及全身。皮损初发时为一片或几片色素减退斑，境界不清，逐渐扩大为境界清楚的色素脱失斑，呈乳白色，白斑中可出现散在的毛孔周围岛状色素区（图24-1)。白斑中毛发可变白亦可正常，发于头部者可仅有白发而无白斑。大多数患者无自觉症状。病程慢性迁延，有时可自行好转或消退。在病程进展期，白斑可向正常皮肤移行，有时机械性刺激如压力、

摩擦，烧伤、外伤后可继发白癜风（同形反应）；至稳定期，皮损停止发展，呈境界清楚的色素脱牛斑，损害边缘的色素增加。

三、白癜风的临床分期

白癜风的病期分进展期和稳定期。进展期判定参考白癜风疾病活动度评分（VIDA）积分、同形反应、Wood灯。VIDA积分：近6周内出现新皮损或原皮损扩大（+4分），近3个月出现新皮损或原皮损扩大（+3分），近6个月出现新皮损或原皮损扩大（+2分）；近1年出现新皮损或原皮损扩大（+1分）；至少稳定1年（0分）；至少稳定1年且有自发色素再生(-1分）。总分＞1分即为进展期，≥4分为快速进展期。

四、白癜风的临床分型

临床上分为节段型、非节段型、混合型及未定类型白癜风。

①节段型白癜风：沿某一皮神经节段单侧分布，少数可双侧多节段分布；②非节段型白癜风：包括散发型、泛发型、面肢端型和黏膜型。散发型指白斑≥2片；泛发型为白斑面积＞50％体表面积；面肢端型指白斑主要局限于头面、手足，尤其好发于指趾远端及面部腔口周围，可发展为散发型、泛发型；黏膜型指白斑分布于2个及以上黏膜部位，可发展为散发型、泛发型；③混合型白癜风：节段型和非节段型并存；④未定类型白癜风：指非节段型分布的单片皮损，面积＜1%。

五、【预防和治疗】

本病治疗比较困难，虽然治疗方法及药物种类很多，但大多疗效不能令人满意。一般皮损面积小，发生在曝光部位，病期短者治疗效果较好。本病早期应积极治疗，最好采用综合疗法，且疗程至少3个月。

1．光疗法 可采用光化学疗法（PUVA）。新近发展的窄波紫外线（308~311nm NB-UVB）可治疗局限型或泛发型白癜风，可得到与PUVA相似的疗效，且不良反应更小，其作用机制与抑制局部T淋巴细胞及刺激黑素生成有关。开始剂量需小于最小红斑量（MED),以后每次增加约10%，每周3次，一般需治疗20~40次以上可有明显疗效。治疗过程中可有轻度的红斑及瘙痒，也需进行眼及男性生殖器的防护。准分子激光使用的308nm和NB-UVB使用的波长相近，局部型白癜风皮损每周接受治疗2次，平均24~48次，疗效较肯定。

2．氮芥乙醇 盐酸氮芥50mg、异丙嗪50mg、甘油5ml溶于95％乙醇100ml中，外用每天2次，需新鲜配制，冰箱内保存。本制剂有刺激性和致敏性，外用时仅限于白斑区。

3．外科法 自体表皮移植术适用于局限型、节段型的静止期患者，可将自体黑素细胞移植到脱色区，以达到色素恢复的目的。该法缺点是费用较高，有一定的失败率，部分患者再生色素颜色不均匀。方法有钻孔移植、负压吸疱法、自体表皮培养移植、自体黑素细胞移植等。

4．糖皮质激素对泛发型白癜风进展期损害，尤其对应激状态下皮损迅速发展及伴有自身免疫性疾病者，系统用糖皮质激素有较好疗效。可口服泼尼松15~20mg/d，见效后逐渐减量至停药。对局限型、早期损害，可局部应用糖皮质激素，如0.05％卤美他松、0.1％倍他米松二甲基亚砜乙醇溶液等，每天外用一次，3个月内未见色素再生者、应停止用药。皮损内注射氟羟强的松龙混悬液（10mg/ml）亦有一定效果，但需注意长期外用糖皮质激素可引起局部皮肤萎缩、毛细血管扩张等不良反应。

5．外用免疫抑制剂对于不适用使用激素的部位，或为避免长期使用激素的不良反应，目前已经证明外用0.1％他克莫司软膏或吡美莫司软膏具有一定疗效，并且可避免因长期使用激素导致的皮肤萎缩。

同济大学附属上海市第四人民医院麻醉睡眠科

同济大学附属上海市第四人民医院麻醉睡眠科是全国首创的一个集医疗、教学、科研为一体的现代化临床科室，由睡眠中心领衔，专攻慢性顽固性失眠。在顽固性失眠方面采用多模式创新的睡眠疗法，帮助患者减停安眠类药物，从根本上改变错误的睡眠认知，从而打破失眠-焦虑-失眠的恶性循环，完全找回自主睡眠。同时还致力于皮肤病、慢性肾脏病、强制性脊柱炎等病种的探索研究。

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