一医院发生III类不良事件，涉事护士、护士长被罚，医院回应。

事件

患者周大爷因病住进了某医院的呼吸与危重症医学科。最近上午，医生给患者输了白蛋白，晚上周大爷出现了高烧、呼吸急促等症状，患者家属一检查才发现，患者输的不是人血白蛋白，而是人免疫球蛋白。白蛋白是医生让患者家属在外面药店购买的，药买来后，交到了护士站。事发后发现护士给患者输的人免疫球蛋白过期两年多了。

院方承认周大爷输入了过期的人免疫球蛋白，并说这是一位医生的私人用品，存放在科室冰箱，被护士误拿了，不存在医生故意调包的情况。该科护士长说是当班的护士忙中出了错，该事件后被医院定性为III类不良事件，涉事护士、护士长被罚（来源：网络）

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点评

护理核心制度《查对制度》天天讲，可这种忙中出错的不良事件，还是发生了。

这个每一个临床护士和护士长都不愿意看到的不良事件。

把从外面药店里买回来的白蛋白暂存到科室冰箱，以备使用的情况，在我们身边，也是很常见的情景。

由于病情需要，主管医生会让患者家属从药店里买回白蛋白，给患者用。这种情况，在医院科室里很常见，因为白蛋白比较贵重，药占比等方面的种种原因使然，这种在外面药店外购白蛋白，由科室护士输入的情况，其实很常见，大医院有，小医院也有。

这个案例，暴露出这方面的安全隐患，值得临床医护们深思！

前事不忘，后事之师。

这起用错药不良事件，暴露出四个问题，需要引起护士们的重视：

1、冰箱管理既然冰箱里存在一瓶存放了过期2年的免疫球蛋白，说明这个科室冰箱存在管理漏洞，没有做到专人管理，定期检查。如若有人管，这瓶过期药早就被清理出箱了。也就不会出现后来的拿错药不良事件。

2、查对制度低级错误，反复去犯。无论如何，当事护士难辞其咎。忙也不是理由。

3、相似药管理为什么把人血白蛋白拿成免疫球蛋白？还不是相似药惹的祸？护士查对不严，把外观相似的免疫球蛋白看作是人血白蛋白，加之查对不严，护士和护士长都中了相似药管理的招。二者外观相似，在冰箱里要有标识，分开放置。

4、护理人力不足涉事科室护士长自己就承认了：护理人力不足，当事护士忙中出错。出了事，护士长也跑不掉。之后医院的处理也显示出了对涉事科室护士长的连带处置。

后记

每一起护理不良事件，都有它的原因，这其中，不仅有当事护士忙中出错，查对不严的问题，更有冰箱管理、相似药管理、护理人力管理等护理管理方面的漏洞和缺陷，护理人员当引以为鉴！