“医生，我骨头痛，

你给我开点止痛药吧！”

“等等！骨痛原因有很多，

普通止痛药可不一定行！”

骨破坏的严重性

骨质破坏(bone destruction)指局部骨质为病理组织所取代而造成的骨组织缺失。它是由病理组织本身直接使骨组织溶解吸收，或者由病理组织引起的破骨细胞生成及活动亢进所致。骨皮质和骨松质均可以发生破坏。骨破坏的严重轻则骨痛、骨折、重则致残甚至致死。而最常见的骨破坏原因是骨质疏松和实体瘤的骨转移。

骨质疏松造成的骨破坏——骨密度下降后，受到轻度外伤就容易出现骨折，甚至会自发性骨折，会导致剧烈疼痛和重度伤残。尤其是下肢骨折的老年人，如果长期卧床休息，就容易引起下肢深静脉血栓、褥疮、严重感染等并发症，从而致残致死[1]。

实体瘤骨转移造成的骨破坏——实体瘤癌细胞会从患部的病灶上脱落，进入周围的微血管之中，并随着血液流向身体各处。骨关节处往往都有比较丰富的血管，接触癌细胞的几率较大，并且此处的环境比较适合癌细胞的生长。癌细胞在骨关节处生长的过程中，对其中的组织、神经等造成浸润和压迫，从而出现疼痛的症状。骨转移引起的疼痛往往十分强烈，服用普通的非甾体类止痛药物往往不能缓解疼痛，只有吗啡、芬太尼等强阿片类药物才可以起到止痛的效果。骨转移引起的疼痛多呈现快速的进行性加重。随着癌症病情的不断发展，癌细胞在骨转移附着点的繁殖数量也会越来越多，疼痛的症状也会随之出现变化。此时如果不马上对患者注射骨保护剂，患者不仅需要忍受疼痛，还可能因为癌细胞对骨头的侵蚀和破坏而导致患者瘫痪[2-3]。

骨破坏后如何保护自己的骨头

临床上的骨保护剂主要有双磷酸盐类的骨保护剂，代表药品是唑来膦酸；还有一种新型的骨保护剂——地舒单抗。虽然都是骨保护剂，但是还是有差别的：

作用机制的差别：

地舒单抗是一种人 IgG2 单克隆抗体，由基因工程哺乳动物的细胞生产。临床上应用于骨质疏松和骨骼相关的各种肿瘤。人体骨骼上存在着成骨细胞与破骨细胞，破骨细胞负责去除旧骨，成骨细胞负责合成新骨，两者的动态平衡，保证了骨组织的损伤修复与更新。成骨细胞会促进活化因子，可以激活破骨细胞，这是两者之间的调节因子。而地舒单抗可以抑制活化因子的活性，可阻止破骨细胞激活，减少骨破坏，增加骨合成[4]。

唑来膦酸为第三代双膦酸盐类药物，唑来膦酸是一种双膦酸盐类药物，能与骨表面的羟基磷灰石高亲和力结合，通过抑制破骨细胞活性，加速破骨细胞凋亡，从而发挥增加骨量和改善骨质疏松的作用。临床主要用于恶性肿瘤相关高钙血症，骨恶性肿瘤，变形性骨炎，骨质疏松等[5]。

用法用量的差别：

当用于治疗骨质疏松时：唑来膦酸每次5mg，每年1次，静脉滴注；而地舒单抗皮下注射，每半年1次。

当用于治疗恶性肿瘤骨转移引起的骨痛及骨恶性肿瘤时：唑来膦酸成人每次4mg(1支)，静脉滴注，每3-4周1次；地舒单抗120 mg 每 4 周一次，治疗第 1 个月的第 8 日和第 15 日分别给予 120 mg 额外给药。皮下注射。

疗程的差别：唑来膦酸疗程3~5年，进入药物假期（即为了减少其长期使用引起的潜在不良反应而停用药物的时间）；而地舒单抗可连续使用5~10年，没有药物假期。

对肾脏要求：地舒单抗对肾功无要求，肾功能不全不需要调整剂量；唑来膦酸禁用于肌酐清除率低35ml/min，或是有急性肾损伤的患者。

停药风险：地舒单抗停药时会增加骨折风险；唑来膦酸停药时不会增加骨折风险。

价格的差异：唑来膦酸进入国采药品后价格远远低于地舒单抗。

禁忌症见表1和不良反应及处理见表2：

表1：地舒单抗和唑来膦酸禁忌症

地舒单抗和唑来膦酸禁忌症

唑来膦酸

地舒单抗

严重肾功能损害

低钙血症

低钙血症

超敏反应

妊娠和哺乳期

牙科或口腔术后创口未愈合

对药物或辅料过敏

表2：地舒单抗和唑来膦酸不良反应及处理[6-7]

地舒单抗和唑来膦酸不良反应及处理

唑来膦酸

处理

地舒单抗

处理

流感样症状：发热、头疼、寒战、全身骨骼肌酸痛

症状多为轻度和一过性的，如不能缓解，可服用布洛芬或对乙酰氨基酚对症治疗

终止治疗后的高钙血症

在停止治疗后，应当监测患者的高钙血症的体征和症状，定期检测血清钙水平，重新评估患者补充钙和维生素 D 的必要性

胃肠道不适：恶心，呕吐、腹泻

恶性肿瘤及进展

肾功能损害

输注前检查水化状态，同时谨慎联合使用利尿和脱水剂，严格按照说明书的要求选择溶媒种类、浓度和滴注时间。在每次给予唑来膦酸之前，对血清肌酐浓度进行检测，根据肾功能监测的情况调整使用剂量或停药。

胚胎–胎儿毒性

具备生育力的女性在接受治疗期间以及在最后一剂地舒单抗后至少 5 个月内使用有效的避孕措施。

颌骨坏死：颌骨疼痛、骨髓炎、骨炎、骨侵蚀、牙或牙周感染、牙痛、牙龈溃疡或牙龈糜烂

输注药物期间以及其后，需注意口腔卫生，避免拔牙、植牙等口腔手术。谨慎合用抗血管生成药物（如贝伐珠单抗、阿帕替尼）

颌骨坏死：颌骨疼痛、骨髓炎、骨炎、骨侵蚀、牙或牙周感染、牙痛、牙龈溃疡或牙龈糜烂

输注药物期间以及其后，需注意口腔卫生，避免拔牙、植牙等口腔手术。谨慎合用抗血管生成药物（如贝伐珠单抗、阿帕替尼）

低钙血症

治疗期间应监测血钙水平，开始治疗的最初数周内，给予补充钙、镁和维生素 D。

低钙血症

治疗期间应监测血钙水平，开始治疗的最初数周内，给予补充钙、镁和维生素 D。

局部反应：注射部位红肿热痛

外耳道骨坏死

非典型股骨转子下骨折和股骨干骨折

非典型股骨转子下骨折和股骨干骨折

基于患者个体的获益/风险评估，必要时可考虑中断地舒单抗治疗。

超敏反应：过敏反应、过敏性休克、血管性水肿、支气管痉挛、荨麻疹

超敏反应：低血压、呼吸困难、上呼吸道水肿、唇肿胀、皮疹、瘙痒和荨麻疹。

如果发生速发过敏反应或其他具有临床意义的严重变态反应, 应给予对症治疗并永久停止地舒单抗治疗。

用过地舒单抗可否用唑来膦酸？用了唑来膦酸可否使用地舒单抗？

既往使用过双膦酸盐的患者可以转换成地舒单抗治疗; 因为两者均为骨吸收抑制剂，所以不建议联合使用地舒单抗和双膦酸盐; 进入双膦酸盐药物假期的患者，必要时可序贯地舒单抗治疗; 双膦酸盐可作为停用地舒单抗后的序贯治疗选择。

总 结

大多数使用唑来膦酸的患者会有流感样症状（发热、头疼、寒战、全身骨骼肌酸痛），且在长期用药时，唑来膦酸使用疗程3~5年后，为了减少其长期使用引起的潜在不良反应而需停用，唑来膦酸对肾功能不全的患者有使用禁忌，总体来说其安全性要低于地舒单抗。所以，虽然地舒单抗的价格比国产的唑来膦酸的价格要贵很多，但是临床使用上，地舒单抗要更受患者的欢迎。要注意的是地舒单抗停药时，因为有增加骨折的风险，所以需要序贯使用唑来膦酸，可以减少停药造成的骨折风险增加。

参考文献

[1] 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.原发性骨质疏松症诊疗指南(2022)[J].中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2022，15:573-611.

[2]中国抗癌协会泌尿男生殖系统肿瘤专业委员会.前列腺癌骨转移和骨相关疾病临床诊疗专家共识( 2021 版)［J］．中华肿瘤杂志，2021，43(10):1016－1026.

[3] 江泽飞,陈佳艺,牛晓辉等.乳腺癌骨转移和骨相关疾病临床诊疗专家共识(2014版)[J].中华医学杂志, 2015,95(4):241-247.

[4]（）安佳维）地舒单抗注射液说明书，2022年6月8日修改.

[5]（择泰）唑来膦酸注射液说明书，2014年3月26日修改.

[6]罗健,李东文,刘达等.唑来膦酸对比地舒单抗治疗原发性骨质疏松研究进展[J].医学研究生报,2023(03):1-7.

[7]李薇,石丰豪,韩晟.对比地舒单抗与唑来膦酸治疗实体瘤骨转移的成本-效用[J].中国研究型医院,2022,9(05):22-28.

作者： 惠东县人民医院 陈文露 主管药师

审稿： 惠东县人民医院 熊锋主任药师、刘惠霞副主任药师

作者简介：陈文露 惠东县人民医院临床药师 主要擅长感染性疾病、癌痛等用药咨询、调整及指导

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