对于存在心血管疾病问题或高危风险的人群来说，很多朋友都需要使用降脂药物来加强血脂控制，控制心血管疾病风险，但作为一线用药的他汀类药物，目前在用药方面，却存在很多的认知不足和用药错误，相比过度用药的问题，用药不足是更为突出和常见的问题。
有些朋友会拒绝使用或者私自停用他汀类药物，是因为他们担心自己的身体不能够耐受他汀类药物的长期治疗，长期服用药物会伤害肝肾功能，而在实际临床上，他汀类药物确实也存在少数药物不耐受，需要停用药物的情况，但到底何种情况属于他汀不耐受，出现他汀不耐受又该如何调整用药方案等问题，却一直缺乏统一的尺度和认知。
近日，国家心血管病专委会心血管代谢医学专业委员会成立专家组，对他汀不耐受的全球相关研究数据以及中国人群他汀类药物耐受性的相关资料进行了探讨，制定了《他汀不耐受的临床诊断与处理中国专家共识》，提出了适合中国人的他汀不耐受定义、诊断标准和干预策略，今天的这篇科普，就结合此次发布的新共识，为大家科普下他汀不耐受的相关问题。
什么是他汀不耐受
对于他汀不耐受的定义，此次的专家共识中予以了明确：患者应用他汀类药物后出现一种或多种他汀类药物相关不良反应，可通过减量或停用他汀类药物来改善，重启他汀类药物治疗后则再次出现，导致无法维持指南推荐的治疗目标。
虽然短短的一句话，却涵盖了很全面的信息，首先使用他汀类药物不耐受应该是服药期间出现了较严重的不良反应，而停用或减量用药后可改善，但如果恢复用药，不良反应会再次出现，从而导致药物无法正常使用的一种情况。
如果需要确定他汀类药物不耐受，需要符合以下4个方面的要素——
1、具有明确的临床表现和客观的实验室检查异常，例如明确的肌肉痛不良反应，通过化验检查出现肌酸激酶、转氨酶升高等明确问题。
2、使用最低剂量的他汀类药物，换服两种以上，仍然不可耐受的情况；例如阿托伐他汀10mg，瑞舒伐他汀5mg，辛伐他汀5mg，普伐他汀10mg等。
3、存在时间和因果关系，即开始用药或增加剂量后出现不良反应，但停药后缓解，再次用药后还会出现。
4、排除其他可能因素，例如相关疾病的影响，或服用其他药物的药物相互作用影响等。例如服用阿托伐他汀等药物，服用环孢素、利托那韦、克拉霉素等肝药酶抑制剂，会大大增加血药浓度水平，导致他汀不耐受。
结合药物不耐受的程度差异，他汀类不耐受又分为完全他汀不耐受和部分他汀不耐受，完全不耐受是指不能耐受任何剂量、任何种类的他汀类药物；而部分不耐受则是指对于某类他汀或某些剂量不能耐受。
哪些情况需要停用他汀？
到底出现哪些情况，才需要真正的停用他汀类药物呢？其实对于这一点，我们平常也是会经常强调的两大类药物，主要是肌肉不良反应和肝脏不良反应。
对于肌肉不良反应，如果服用他汀类药物期间，出现肌肉痛、肌肉乏力等不良反应时，应该及时的复查肌酸激酶水平，如果肌酸激酶水平超过正常值上限的4倍以上，应该停用他汀类药物，对于肌酸激酶升高10倍以上的情况，应检测有无血红蛋白尿和肾功能损伤，并及时给予水化治疗。
对于出现肌肉痛，但肌酸激酶升高未超过4倍的患者，可以继续他汀治疗，并4周后复查肌酸激酶水平，如果症状缓解或消失，可以继续使用他汀，并做好定期随访和出现肌肉症状的再次评估。
对于转氨酶升高的不良反应，也是服用他汀的常见不良反应，但通常转氨酶升高一般不会出现及时而显著的症状，因此服用他汀初期及长期服用他汀期间定期做好转氨酶的监测。如果服药期间出现转氨酶升高至正常值3倍以上的情况，并伴有胆红素的升高，或单独出现总胆红素水平超过2mg/dL，则应该考虑停药。停药2到4周后复查肝功能，如果肝功能仍未恢复（转氨酶仍然升高超过3倍以上），应该停药并进行保肝治疗；如果肝功能有所改善，可考虑减量或换服其他类型的他汀类药物。
出现他汀类药物不耐受怎么办？
对于服用他汀类药物出现不耐受，需要停药的情况，应该如何应对呢？
首先，发现他汀不耐受的情况，当然不是随便停药就可以的，他汀停药后，高血脂带来的心血管风险因素并没有被消除，还是要结合实际情况，继续加强血脂的调控。因此，出现他汀不耐受时，首先应该做的是评估和纠正可改变的风险因素，提高患者对他汀类药物的耐受性，例如有合用其他药物导致他汀不耐受的情况，可以及时的改变或停用合用的药物，以增加身体对于他汀类药物的耐受性。
如果通过换服其他他汀或调整减低剂量，或改变服药间隔（如隔天用药），能够改变他汀不耐受情况，他汀类药物可以继续服用，并定期做好监测和评估，如果单独使用他汀，血脂控制无法达标的，可以考虑联合使用其他非他汀类药物来加强血脂的控制，如胆固醇吸收抑制剂依折麦布、PCSK9抑制剂等药物。
对于完全他汀不耐受的患者，如果通过生活调理干预，无法有效控制血脂水平到安全达标范围的，也应该考虑使用非他汀药物来进行心血管疾病风险的控制，近年来，新型的PCSK9抑制剂类药物的上市，为他汀不耐受之外的药物选择提供了更多的选择，贝派地酸、依折麦布等药物也是可以合理使用的其他非他汀药物。
参考文献：
国家心血管病专家委员会心血管代谢医学专业委员会, 他汀不耐受的临床诊断与处理中国专家共识. 中国循环杂志,2024,39(2):105-115.
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