在紧密型县域医共体建设方面，山西省晋中市介休市是老典型了。自2018年以介休市人民医院为牵头单位组建医疗集团至今，该市在创新性推动全域医疗资源立体重塑等方面的探索与成果，一直是各方关注和学习的焦点。纵观介休市紧密型医共体的建设发展历程可以发现，实现各成员单位人、财、物等方面的统一是基础，最突出的特点则在于始终秉持和推动公益价值观的统一，并以此引领医共体建设发展的全过程。
思想转变
今年是樊金荣担任介休市公立医院院长的第31年，也是他担任介休市医疗集团党委副书记、院长的第7年。自介休市医共体改革启动以来，樊金荣这个名字就和县域医改紧紧联结在一起，他的思想也随之发生了很大转变。
山西省于2016年启动县乡医疗卫生机构一体化改革，改革之初便从省级层面明确了县域医共体的管办分离原则，厘清了政府及卫生健康等部门对医疗集团的领导、监管职责和医疗集团自身的经营管理自主权。具体到介休市，就是全市的政府办医疗资源全部由医疗集团按照行政、人员、财务、业务、绩效、药械“六统一”的原则进行规范管理。
樊金荣说，过去担任一家公立医院的院长时，他心里思考的仅仅是如何把一家医院经营好，如多建设一些优势学科，避免在与其他医疗机构的竞争中落败等。而受命担任医疗集团党委副书记、院长后，全市所有乡镇卫生院/社区卫生服务中心的法人代表也全部由他担任。作为县域内所有政府办医疗资源的直接管理者，他也肩负起了守护全市人民健康的责任。
介休市委、市政府以及卫生健康等部门对医疗集团的充分授权，为该市医疗集团的建设发展营造了宽松的环境。基于此，介休市医疗集团顺利实现了全域医疗资源立体重塑，这也是该市医疗集团建设迈出的关键一步。
其举措具体包括：将介休市人民医院妇产科、儿科整合到市妇幼保健院，一改过去由于人力资源分散所致的紧张局面，提升了产科、儿科救治能力；关闭介休市人民医院中医住院部，只保留门诊，需要中医住院治疗的患者全部转诊到市中医医院；关闭市人民医院康复医学科，将全部的医生、护士、治疗师成建制下沉到宋古乡卫生院和义安镇卫生院等。同时，介休市医疗集团还根据各乡镇卫生院特点分别打造特色服务。
“这些工作看似几句话就能概括，其实中间遭遇了很多困难，集团也做了大量工作。”樊金荣回忆，其中既包括各单位利益的平衡、医务人员角色的转换，也包括与机构调整、人员流动相伴随的机制调整和保障等。
“这些整合工作都是从‘公益性’出发，也只有通过整合才能回归‘公益性’。”他说，介休市通过明确县域各医疗机构分工，极大减少了无序竞争和资源的无效消耗，使各机构各岗位的医务人员能够静下心来提升工作水平，推动各机构所提供的服务真正回归医学本质。
方向统一
国家卫生健康委、国家发展改革委等10个部门联合印发的《关于全面推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的指导意见》明确，总体目标是让群众就近就便享有更加公平可及、系统连续的预防、治疗、康复、健康促进等健康服务。
在樊金荣看来，这需要整合优化医疗卫生资源，建立起医防协同的工作机制，形成维护人民健康的合力。
介休市医疗集团内部也早已统一了思想：一手抓市人民医院、市中医医院和市妇幼保健院的医疗质量和服务水平提升，在县域内为更多患者解除病痛，从而解决“看病难、看病贵”问题；一手抓县乡村三级机构的公共卫生服务能力，让群众“少得病、不得病”。
然而，介休市在“强龙头”方面的压力和挑战不可小觑。从综合服务能力来看，介休市人民医院是晋中市最后一个通过二甲评审的县级人民医院。2016年，该院的服务水平在晋中市同级医院中排名倒数第二。
为了快速提升县级医院服务能力，介休市一方面打造干净整洁的就医环境，另一方面打造良好硬件平台。最重要的是，介休市财政每年投入500万元用于支持“患者不跑专家跑”，确保每个学科都长期联系3名以上国家、省、市级专家，可为患者提供及时、可靠的会诊、手术服务。
通过几年时间，介休市市级医院补齐了心脑血管疾病、肿瘤、传染性疾病、精神疾病诊疗四大短板。2019年，介休市人民医院便由晋中市综合服务能力排名倒数的医院快速发展为排名领先的医院。“实践证明，只要路子走对了，医院的诊疗能力是有机会通过两三年时间快速提升的。”樊金荣说，介休市的心得是，“把专家请进来”在县域内手把手带教，比“把学员派出去”到陌生环境学习的效果更好。
截至目前，介休市人民医院开展的三级、四级手术数量较改革前增长了400%。县域内住院率达90%，县外转诊率明显降低（每年减少外转1.1万人次）。
同时，介休市医疗集团注重利用信息化手段，将优质服务向乡村下沉，目前已经建成临床、心电图、B超、放射影像等远程诊疗中心，上连解放军总医院等三甲医院，下接各镇卫生院、村卫生室，推动实现基层检查、上级诊断、分级诊疗。
值得一提的是，作为介休市医疗集团几个远程诊疗中心的牵头单位，介休市人民医院协助基层开展相关诊断都不收取任何费用。“一切为了方便群众就医，我们不与基层争利。”介休市人民医院副院长任小民说。
在宋古乡东段屯村卫生室，记者看到医疗集团为村医配备B超仪、心电图机等多种便携设备。村医李晓琴告诉记者：“我们为居民做这些检查都不收取费用，平时遇到问题还可以随时通过远程系统联系市人民医院的值班医生。”据了解，仅心电图检查一项，该市村卫生室每天能完成150～200人次。
重心下移
记者采访当天，正好是作为家庭医生的樊金荣走访签约对象的日子。今年以来，樊金荣每周固定安排2～3天时间进村入户，义安镇是他走访的第4个乡镇。
从工作分工而言，家庭医生签约服务主要由基层医务人员提供，作为医疗集团一把手的樊金荣为何要带队入户开展家庭医生签约服务？樊金荣解释，前几年通过建章立制和推动公立医院高质量发展，介休市医疗集团已经走上了平稳发展轨道。居民大部分疾病可以在县域内得到治疗，“看病难、看病贵”问题显著缓解；接下来，重点是做实公共卫生服务，让群众“少得病、不得病”。要实现这一目标，核心是抓实家庭医生签约服务。
此前，介休市已经建立“我的亲人我来管”机制，即由本村或邻村在市级公立医院（人民医院、中医医院或妇幼保健院）工作的医师担任团长，联合乡村医务人员共同开展家庭医生签约服务，旨在增加服务黏性。对于特殊人群（严重精神障碍患者、残疾人、计生特殊家庭、五保户、低保户等），集团还实行“院长管”模式，即由各卫生院院长担任团长，为特殊人群发放药箱、每月免费开展健康监测、开展优惠政策和健康知识宣传等。
同时，介休市医疗集团推进市、乡两级医生包村制，市级医生每月至少进村入户1天，乡级医生每周至少进村入户1天，指导和协助村医开展工作。聊到近几年工作状态的改变，介休市人民医院几位医生都提到，现在下乡比过去频繁多了。
在此基础上，今年，樊金荣又联合介休市人民医院各科室专家和医院特聘专家组建了一支“县域最强”家庭医生团队，重点服务全县120多户脱贫监测户，强化干预，防止他们因病返贫。“今年，这就是我的头号任务。”樊金荣说。目前，他已经走访了40多户。
樊金荣每到一户都会详细询问居民的身体状况，对于需要检查或治疗的居民，他都会留下联系方式，叮嘱他们及时去市人民医院接受检查。考虑到这些居民家庭经济基础薄弱，介休市医疗集团明确，为这些居民开通就诊绿色通道，将经医保报销后居民需要自付的费用全部免除。“以后，我就是你的亲戚了。”樊金荣对签约居民说。
“樊院长要求我们不要把时间耗费在办公室，卫生院院长至少1/3的工作时间要去走村入户，去为签约居民解决健康问题。”绵山镇中心卫生院执行院长吉玉耀告诉记者，医疗集团也加强对基层医疗卫生机构公共卫生工作和家庭医生签约服务的考核，特别是该市创造性地把慢性病患者平均年龄纳入考核，强化对服务成效的测评。
“过去，我们比较重视签约数量。现在，我们更加重视签约后的履约服务质量，介休市居民的平均预期寿命比2017年增加了3.18岁，县域居民的住院率远低于全国平均水平。”吉玉耀认为，这与家庭医生签约服务的落实落细不无关系。
短评
纵观介休市医疗集团发展历程可以发现，其每一项重要改革都是“以人民健康为中心”刀刃向内的主动求变。一项项措施都在努力破除无序竞争或遏制医疗逐利，在促进居民健康水平提升的同时，也显著提升了医务人员的职业价值感。
2023年，介休市参保城乡居民住院率为12.6%，明显低于全国平均水平，住院患者平均每年减少约2万人次。目前，介休市县域内住院率约为90%，改革以来平均每年减少向上转诊1.1万人次。介休市居民平均预期寿命较2017年增加了3.18岁。介休市城乡居民医保基金已经连续几年实现结余，其中2022年度结余率达45.4%，2023年度结余率达37%。随着县域整体医疗服务水平的提升，更多患者的大病、重病在县域内得到解决。
但同时，随着医防协同工作的不断推进，一些发展改革中的深层次问题也显现出来。如近年来县域居民的患病率、住院率持续降低，且医疗集团自筹经费用于疾病预防和健康管理等工作的投入也在增加（医疗集团平均每年投入2500万元用于基层服务），医保资金结余留用政策没有完全真正落实等，给医疗集团的长期运营带来压力。
改革中出现的问题，也只能用改革的办法才能解决。2023年12月，国家十部门印发《关于全面推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的指导意见》，要求“深化体制机制改革，完善县域医共体支持政策”，并在落实政府投入保障责任、完善医保支付政策、加强医疗保障政策协同等方面提出具体要求。在深化医改、推进紧密型县域医共体建设中，结合当地实际，落实落细政策要求，更加突出解决实际问题，方能保障县域医共体健康可持续发展，进一步增进群众健康福祉。
文：健康报记者 高艳坤 特约记者 郝东亮
编辑：杨真宇
校对：李诗尧
审核：管仲瑶 徐秉楠
热门跟贴