*仅供医学专业人士阅读参考
万万没想到竟是……
作者：肖伟欢 姚亚男
前言
正确鉴定ABO血型是输血前最重要的一项检测，血型鉴定错误会导致严重的溶血性输血反应甚至是死亡。目前血型鉴定最常用的方法是卡式微柱凝胶法，此法具有诸多优点，但由于血型抗原抗体反应的复杂性及各种因素的影响，往往会出现正反定型不符，我们称之为“疑难血型”。在血型分类中没有疑难血型，迄今为止在文献中也查不到“疑难血型”的定义，因为疑难血型是一种难以鉴定或判定的“现象”，而不是一种型别。
鉴定一份标本是否属于“疑难血型”，除了标本本身的特殊性外，还与实验室的设备、技术人员的水平、经验等多种因素有关。今天我们分享三例仪器检测血型抗体“消失”的病例。
案例经过
前处理仪“哧、哧、哧......”地自动归档着标本，标本运送机器人也在欢快地奔跑着，检验科的工作紧张而有序的进行着。这时，智慧大屏显示“3259、3234血型报告超时”。查看仪器两个标本结果如图1，均显示ABO血型正反不符。
图1
我们科室拥有两个品牌的自动化血型仪，ORTHO VISION MAX™ 、 Bio-rad IH-1000。按照科室的SOP操作流程，当出现正反不符的血型时，需要换另一品牌的血型仪复检。如两个品牌仪器均正反不符时，再送输血科进一步鉴定，复查结果见图2。
图2
结果再次呈现ABO正反不符，难道是骨髓移植患者？是老年？是儿童？......带着疑问，我们查询了患者的病例资料。
病例1：患者女性，66岁，体检发现肺结节3年余，未给予治疗，为进一步治疗，就诊我院，门诊拟“肺脓肿”收入院。本院病理结果显示：（右中肺结节）浸润性腺癌。
病例2：患者女性，60岁，上腹痛4月余，2024年3月本院B超发现肝脏多发实质性肿块、胰腺实质性肿块。腹部CT提示：考虑胰腺癌并肝脏多发转移。患者为进一步诊治，遂来我院就诊，以“1、胰腺恶性肿瘤；2、肝继发恶性肿瘤”收入我科。
文献[1]显示肿瘤患者长期接受化疗或放疗等治疗导致抗体减弱或肿瘤疾病出现免疫功能的改变导致血型抗体合成受抑制从而导致抗体缺失，均可影响血型反定型的鉴定。两个患者ABO正定型“A”型，反定型抗-A和抗-B均未检出。结合两个患者的诊断，分析应该是自身疾病的影响，导致血型抗体减弱或者消失，于是用手工反向玻片法通过加大患者血浆量（3倍）的方法得出两位患者的ABO血型与仪器正向结果一致均为“A”型，显微镜下结果见图3。
图3
无独有偶，次日上班接到夜班同事交接的一个疑难血型，准备送输血科进一步鉴定。仪器结果见图4。
图4
难道是机缘巧合？跟昨天遇到的情况完全一样。患者病例资料如下：
男性，60岁。患者因“反复活动后气促一月余”收入我院。既往史：糖尿病史10余年，口服普氨酸恒格列净片，利格列丁片降血糖治疗。有高血压史，予沙库巴曲缬沙坦纳片降压治疗。否认输血史，否认手术史。
实验室检查：WBC：5.8×109/L，RBC：4.28×1012/L↓，HGB：138g/L，PLT：200×109/L；总蛋白：61.1g/L↓，白蛋白：38.5g/L↓，前白蛋白：170.2mg/L↓，C反应蛋白：1.73mg/L，HIV：0.213 COI，AFP：2.56ng/mL，CEA：1.38ng/mL。免疫球蛋白G：6.99g/L↓，C3：1083.0mg/L，C4: 191.0mg/L，类风湿因子：<6.2IU/mL，抗链球菌溶血素O：31.0IU/mL，
我院诊断：1、风湿性二尖瓣三尖瓣联合瓣膜病；2、风湿性二尖瓣狭窄伴关闭不全（重度）；3、三尖瓣关闭不全（重度）；4、心房颤动；5、心动能Ⅲ级。
患者主要诊断为心血管疾病，无肿瘤病史，无特殊药物使用史，无大量输液史，总蛋白、白蛋白、前白蛋白和免疫球蛋白都是略有下降，难道是免疫球蛋白的缘由？于是进一步追加检查免疫球蛋白。IGG：6.83g/L↓，IGM：0.25g/L↓，IGA：2.98g/L，KAPPA：1.68g/L，LAMBD：1.07g/L。
真相逐渐浮出水面，某些免疫缺陷性疾病、遗传性无丙种球蛋白血症以及用了免疫抑制剂的患者，由于免疫球蛋白含量的下降，血型抗体也会下降甚至缺如，可能出现反定型错误。该患者应该是免疫球蛋白水平降低导致抗体效价减弱和缺失。借鉴前一天经验，再次尝试用加大患者血浆量反向手工玻片法。果不其然，手工反向和仪器正向完全吻合，均为“A”型。为了验证我们的处理方式是否正确，三个标本均送输血科鉴定，输血科回复的结果跟我们的仪器正向和手工反向结果一致。
案例分析
血型鉴定是检验科重要的检测项目，当遇到难以鉴定的血型时，首先要核对各种信息及确保实验操作无误，然后了解患者病史、年龄、妊娠史、输血史、药物史、临床诊断等设计针对性的试验。
ABO血型系统的抗体属于天然抗体，一般情况下，出生后3个月体内可检出抗-A、抗-B，然后效价逐渐增加，5~10岁达到成年人的水平[2]。健康成年人缺乏抗-A和抗-B是比较罕见的，约占万分之一[3]。目前抗-A、抗-B缺失的机制尚不明确，可能与生理、治疗等有关[4]。在免疫抑制剂、肿瘤等疾病状态下，患者体内抗体也相应减弱。
本案例中前两个案例都是肿瘤患者，结合肿瘤的自身因素，我们通过另一种试验验证了肿瘤患者抗-B效价的减弱。案例3在患者现有的检查结果看不出导致效价减弱的主要原因。但是我们没有放弃，抓住免疫球蛋白轻微下降的蛛丝马迹进一步追加检查。我们知道，抗体本质是一种具有免疫功能的球蛋白，存在于血清、体液、外分泌物和一些细胞膜上，因此叫免疫球蛋白。
人体有5种免疫球蛋白，各自具有不同的免疫学功能，包括IgM，IgG，IgA，IgD和IgE。红细胞血型抗体是指机体免疫系统在红细胞血型抗原的刺激下，由B淋巴细胞或记忆免疫B淋巴细胞增殖分化成的浆细胞所产生的可与相应红细胞抗原发生特异性结合的免疫球蛋白。红细胞血型抗体按性质可分为IgM型和IgG型，偶见IgA型。案例3的IgM和IgG下降，所以抗体效价减弱，按照加大血浆量手工反向的方法最终获得正反一致的血型结果。
总结
“路漫漫其修远兮，吾将上下而求索”。学医之路漫长而艰辛，是一场苦乐交织的修行。知识需要不断更新，理论会得到不断验证。在本次案例中，我们没有把仪器正反不符的血型结果直接按“疑难血型”送检输血科，而是结合患者病史分析可能的影响因素，用手工反向复检，验证文献观点，重温了免疫学知识，最终解开谜团，揭明真相！在日常临床检验工作中，当遇到疑难问题应该多问个“为什么”，抽丝剥茧，追查真相。解决新的问题，获得新的知识与经验，不断提升自身的专业技术能力！
参考文献：
[1].杨孝亮, 周小琴, 王爱华, 等. 肝胆疾病患者ABO血型正反定型不符原因的回顾性分析[J]. 检验医学, 2016, 31 (01): 42-44.
[2].韩斌, 葛东梅, 刘培燕, 等. ABO抗体缺失致血型鉴定困难1例[J]. 临床输血与检验, 2017, 19 (02): 201-202.
[3].闻才李, 程晓文, 邢志芳, 等. 抗-B抗体减弱导致ABO血型鉴定困难1例[J]. 中国卫生检验杂志, 2019, 29 (19): 2296+2433.
[4].江涛, 安宁, 杨世明, 等. 血型抗体减弱或缺乏导致ABO血型正反定型不相符的检测分析[J]. 细胞与分子免疫学杂志, 2021, 37 (03): 253-256.
[5].蒋玉林, 毛伟, 刘不尽, 等. 抗体缺失致血型鉴定困难1例[J]. 检验医学与临床, 2021, 18 (24): 3645-3647.
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本文来源：检验医学网
责任编辑：舒豪
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