老年糖尿病患者诊疗，分层与高度个体化不得不关注！|低血糖|合并症|并发症|心血管疾病|治疗|糖尿病

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据统计，截至2021年底，我国60周岁及以上老年人口2.67亿，占总人口的18.9%，我国已进入老龄化社会[1]。随着我国老龄化的加剧以及日益增长的老年糖尿病管理需求，老年糖尿病患者的管理亟需规范。

那么，老年糖尿病患者的诊疗有哪些需要注意的特殊之处？一起来看看吧！

“简约治疗”与“去强化治疗”

老年糖尿病是指年龄≥65岁，包括65岁以前诊断和65岁以后诊断的糖尿病患者。老年糖尿病患者以2型糖尿病（T2DM）为主，患者异质性大，因此需要采取分层和高度个体化的管理策略。

2021年我国首部老年糖尿病指南——《中国老年糖尿病诊疗指南（2021版）》发布，首次提出针对老年糖尿病患者的“简约治疗理念”和“去强化治疗策略”[2]。随着国内外老年糖尿病及相关领域的循证医学证据进一步积累，新的治疗理念、新型药物及治疗技术不断涌现，《中国老年糖尿病诊疗指南（2024版）》也做出了更新[3]，同时延续了“简约治疗理念”和“去强化治疗策略”。

多数老年糖尿病患者的临床症状不典型，无明显的“三多一少”（即烦渴多饮、多尿、多食、不明原因体重下降）症状；老年糖尿病患者合并症、并发症较多，甚至以并发症或合并症为首发表现。

老年人是多种慢性疾病的易发人群，老年T2DM患者合并高血压和（或）血脂异常的比例高达79%[4]。《中国老年糖尿病诊疗指南（2024版）》指出[3]，老年糖尿病患者健康状态个体差异很大，常伴有不同程度的认知功能障碍及复杂的基础疾病，因此，制定临床诊疗方案时，应进行充分地评估，包括共患疾病情况、肝肾功能、用药情况、日常生活活动能力（ADL）和工具性日常生活活动能力（IADL）、认知功能、精神状态、营养情况等多方面综合评估，基于评估结果，制定老年糖尿病患者个体化的治疗、护理及康复策略，争取安全有益地控制多项代谢异常所致的损害，延缓老年糖尿病患者的病程进展，全面改善其生活质量。

老年患者控制目标与治疗路径

对于T2DM患者而言，血糖控制是重要环节之一。而老年T2DM患者的血糖控制目标也有其特殊性。通过严格控制血糖减少老年糖尿病患者并发症的获益有限，严格血糖控制在一定程度上会增加低血糖风险。低血糖对老年患者危害极大，应尽可能避免。因此，需权衡患者治疗方案的获益风险比，对老年糖尿病患者进行分层管理、施行个体化血糖控制目标尤为重要。

《中国老年糖尿病诊疗指南（2024版）》推荐[3]，若老年糖尿病患者使用低血糖风险较高的药物，糖化血红蛋白（HbA1c）控制目标不应过低。对此类患者应设立明确的血糖控制目标下限，降低患者低血糖发生风险（图1）[3]。

图1 老年糖尿病患者的血糖控制目标[3]

对于老年糖尿病患者而言，若要达到设立的HbA1c控制目标，首要治疗方式为生活方式干预。对于一部分健康状态良好、血糖水平升高不明显的老年糖尿病患者，单纯的生活方式干预即可达到预期血糖控制。

经过生活方式干预后血糖仍不达标的老年T2DM患者，应尽早进行药物治疗。药物治疗的原则包括：优先选择低血糖风险较低的药物；选择简便、依从性高的药物，降低多重用药风险；权衡获益风险比，避免过度治疗；关注肝肾功能、心脏功能、并发症及合并症等因素；不推荐衰弱的老年患者使用低血糖风险高等药物。

药物治疗方案多样，

GLP-1RA大放异彩

在药物治疗过程中，需要以患者为中心，充分考虑老年患者心脏功能、肝肾功能、并发症与合并症、低血糖风险、衰弱状态、体重、患者与家属意愿等多方面因素，制定高度个体化的降糖方案。在此过程中，胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）逐渐成为临床医生的一大有力武器。

GLP-1RA通过与GLP-1受体结合发挥作用，以葡萄糖浓度依赖的方式促进胰岛素分泌和抑制胰高糖素分泌降低血糖，并能延缓胃排空，抑制食欲中枢、减少进食量，兼具减轻体重、降低血压和调脂的作用[5-7]，且单独应用GLP-1RA时低血糖发生风险低。GLP-1RA在老年人群（>65岁）中的安全性和有效性与成人相似[8-10]。

目前，GLP-1RA中的周制剂司美格鲁肽每周注射一次，且无时间限制，这一灵活的给药方式提高了老年糖尿病患者用药的依从性。

近年全球多中心大型临床试验SUSTAIN系列研究证实了司美格鲁肽具体良好的降糖疗效和安全性。另外，SUSTAIN 6[11]研究主要评估司美格鲁肽治疗T2DM的主要心血管不良事件（MACE，包括心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中）结局，结果显示，在标准药物治疗基础上，相对于安慰剂，司美格鲁肽大大降低MACE发生风险高达26%。SUSTAIN 6事后分析提示[12]，司美格鲁肽的卒中获益独立于其他因素存在，与性别、年龄、基线心血管危险因素等无关。

另有研究显示，司美格鲁肽的心脏保护作用可能通过减轻体重、降低肝脏胰岛素抵抗、提高胰岛素敏感性、改善全身炎症、降低血压和血脂以及GLP-1受体对心脏和血管系统的直接作用介导[13]。因此，司美格鲁肽能显著降低T2DM患者MACE的发生风险，具有明显的心血管保护作用，可更好地综合有效管理那些包括超高体重、血压、超高血脂和腹型肥胖等在内的多种心血管危险因素，为老年T2DM患者的个体化治疗带来有力的支持。

小结

随着我国老龄化的加剧，老年糖尿病的患病率明显增高，其规范化管理对改善老年糖尿病患者的临床结局至关重要。对于老年糖尿病患者而言，达到设定的血糖控制目标需要生活方式干预、药物干预等多种途径。而在药物治疗的选择上，GLP-1RA类药物以其出色的降糖、心血管保护、低血糖风险小等优势，成为临床治疗老年T2DM的一大利器。

参考文献

[1]中华人民共和国民政部. 2021 年民政事业发展统计公报[EB/OL]. (2022-08-26) [2023-11-01].

[2]国家老年医学中心, 等. 中华糖尿病杂志, 2021,13(01): 14-46.

[3]国家老年医学中心, 等. 中华糖尿病杂志, 2024, 16(2): 147-189.

[4]Ji L, et al. Am J Med, 2013, 126(10): 925.e11-e22.

[5]Madsbad S. Diabetes Obes Metab, 2016, 18(4): 317-332.

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[7]Htike ZZ, et al. Diabetes Obes Metab, 2017, 19(4):524-536.

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[11]Marso SP, et al. N Engl J Med, 2016, 375(19): 1834‐1844.