*仅供医学专业人士阅读参考
心梗、肥胖、糖尿病、肾脏病……多重压力，治疗必须快、准、稳！
案例资料
患者，男，65岁。
主诉：头痛、胸闷、心悸30分钟。
现病史：30分钟前患者无明显诱因出现头痛，剧烈难以忍受，胸闷、心悸，伴大汗淋漓，有濒死感，无后背及左肩臂放射痛，持续性发作，经休息后无缓解。无发热，咳嗽咳痰，无头晕，物视物旋转，无恶心、呕吐、腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛。为求治疗急送我科。
既往史：糖尿病5年，口服格列本脲片及二甲双胍片治疗，未规范用药及监测血糖。
个人史及家族史：无特殊嗜好，无高血压及心脑血管及传染病史。
体格检查：体温36.5℃，脉搏32次/分，呼吸24次/分，血压70/50mmHg，身高170cm，体重83kg，身体质量指数（BMI）28.7kg/m2。
神志清晰，精神差，急性病容，呼吸急促，查体合作，两肺听诊未闻及干湿性啰音，心率32次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，双下肢温度觉、振动觉、针刺觉、踝反射均减弱，神经系统检查无明显异常。
辅助检查：
心电图：
诊断：
1. 冠心病
2. 急性下壁ST段抬高性心肌梗死
3. 心功能II级（Killip分级）
4. 2型糖尿病（T2DM）
糖尿病肾病III期
糖尿病周围神经病变
治疗过程：
●心电监护示波心率32次/分，立即给予654-2针5mg静注，并给予羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液扩溶；
●抗血小板治疗：立即给予阿司匹林肠溶片300mg+氯吡格雷300mg口服；
●抗凝：低分子肝素钙针5000u皮下注射q12h；
●溶栓治疗：尿激酶原20mg+生理盐水10ml，3分钟内静脉注射，后尿激酶原30mg+生理盐水90ml，30分钟泵注；
●调脂治疗：阿托伐他汀钙片20mg每日1次（qd）；
●中成药：麝香保心丸2粒每日3次（tid）口服；
●静脉用药：极化液、活血化瘀、保护胃粘膜；
●降糖：德谷门冬胰岛素每日2次（bid）、恩格列净片10mg qd、二甲双胍缓释片1.0g bid。
溶栓后心率：67次/分，血压：100/60mmHg，心电图ST段基本恢复正常，无胸闷、心悸、头痛等症状，溶栓血管再通成功。未出现再灌注心律失常。
降糖方案及血糖监测情况（mmol/L）
出院带药：
降糖：德谷门冬双胰岛素16u qd、二甲双胍缓释片1.0g bid、恩格列净片10mg qd；
冠心病药物：阿司匹林肠溶片0.1g qd、氯吡格雷片75mg qd、阿托伐他丁片20mg qd、麝香保心丸2粒tid。
随访结果（1个月）：空腹血糖6.7mmol/L，早餐后2h血糖9.5mmol/L。心电图、彩超基本正常，患者无胸闷、胸痛、气短等不适。
医生分享
雷红波医生：随着我国居民生活水平的提高，T2DM合并超重/肥胖的患病率呈快速上升趋势，现已成为全球性的公共卫生问题。此类患者大多胰岛功能差，血糖长期居高不下，易引发各类并发症。因此，在治疗过程中需综合考虑，兼顾降糖、减轻体重及延缓并发症的进展。本例患者便是临床极其典型的一个案例。
该患者为老年男性，糖尿病病程尚短（5年），既往使用口服降糖药治疗，未规范用药及监测血糖，现已合并糖尿病肾病及周围神经病变；BMI达28.7kg/m2，属于肥胖范畴[1]。本次因“头痛、胸闷、心悸持续性发作”入院，明确诊断为“冠心病”“急性下壁ST段抬高性心肌梗死”。
《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》[2]指出，糖尿病患者的心血管疾病主要包括动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）和心力衰竭，其中ASCVD包括冠心病、脑血管疾病和周围血管疾病，糖尿病患者的心血管疾病也是糖尿病患者的主要死亡原因。而肥胖、慢性肾脏病等恰恰是糖尿病患者心血管疾病的危险因素。不难看出，糖尿病及其并发症和肥胖已经为该患者带来更加严重且急性的后果。因此，如何直击本源、合理用药，找到适合该患者的最佳治疗方案成为目前的首要任务。
入院后，治疗团队首先针对患者临床表现，给予溶栓、抗凝、抗血小板、抗缺血及调脂治疗，以尽快恢复心肌的血液灌注，挽救濒死的心肌、防止猝死[3]。除了缓解急性症状以外，对于T2DM合并冠心病患者而言，良好的血糖管理与心血管保护同等重要。
患者入院时随机血糖18.8mmol/L，HbA1c高达12.1%，因此需尽快解除高糖毒性，促进β细胞功能恢复。在此情况下，胰岛素是快速控制血糖的重要手段。在众多胰岛素制剂中，治疗团队选择德谷门冬双胰岛素进行强化治疗。作为全球首个可溶性双胰岛素制剂，德谷门冬双胰岛素同时包含德谷胰岛素和门冬胰岛素（7:3），一次注射兼顾空腹和餐后血糖控制，有效降低HbA1c水平。同时，德谷门冬双胰岛素降糖平稳，低血糖风险小；给药方便，使用前无需混匀，随主餐注射即可。临床试验结果显示，德谷门冬双胰岛素组体重变化显著低于对照组或与对照组相似[4]，对本例患者而言体重影响也较小。
此外，《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》[2]建议，对于合并心血管疾病的糖尿病患者，应优先选择具有心血管保护作用的降糖药物，包括胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）和钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）。因此，治疗团队加用了SGLT2i类药物恩格列净及糖尿病治疗的基石药物二甲双胍。
1个月后随访结果显示，患者空腹血糖6.7mmol/L，餐后2h血糖9.5mmol/L，无胸闷、胸痛、气短等不适。相信在院外持续治疗下，患者血糖水平将得到进一步稳固。
点评专家分享
Q1：T2DM合并肥胖的患病率逐年攀升，本患者就是一个典型范例。能否请您谈一谈对T2DM合并肥胖患者进行综合管理有何意义？
徐娜医生：体重增加是T2DM发生的独立危险因素。体重或腰围增加均可加重胰岛素抵抗，增加T2DM的发生风险，以及血糖控制的难度。因此，减轻体重可改善胰岛素抵抗、降低血糖和改善心血管疾病的危险因素。超重和肥胖T2DM患者减重3%～5%，即能使血糖、HbA1c、血压、甘油三酯等显著降低，并且提高生活质量。在一定范围内，减重越多，获益越大[5]。
此外，肥胖与糖尿病存在的其他代谢异常协同作用可进一步加剧T2DM患者慢性并发症的发生。因此，针对T2DM合并肥胖患者，在降糖的同时加强体重管理，对于预防糖尿病并发症、提高患者生活质量具有重要意义[5]。
Q2：在降糖方面，本例患者入院即启动德谷门冬双胰岛素联合口服降糖药治疗，能否请您结合本案例谈一谈如何使用德谷门冬双胰岛素bid方案进行强化治疗？
徐娜医生：《德谷门冬双胰岛素临床应用专家指导意见》[4]推荐，可基于病程、β细胞功能、血糖特点、血糖控制目标、低血糖的发生风险和患者依从性等因素进行综合判断，决定德谷门冬双胰岛素强化治疗方案。
研究显示，德谷门冬双胰岛素bid治疗方案与基础胰岛素联合1~3针餐时胰岛素方案降HbA1c效果相当，但注射次数和使用剂量均更少，且仅使用一种胰岛素制剂可避免患者混淆两种胰岛素而导致注射错误，是相对容易操作的德谷门冬双胰岛素强化治疗方案；对于病程长、β细胞功能差的患者，在遵循个体化原则的基础上，酌情考虑采用每日1或2次的德谷门冬双胰岛素联合餐时胰岛素方案进行强化治疗。
在使用剂量方面，本患者体重83kg，按照0.3u/kg/d剂量起始，分配至两餐前，即德谷门冬双胰岛素12u bid，同时联合两种口服降糖药治疗。后续随着患者血糖水平的下降，胰岛素剂量降至10u bid；治疗半个月出院时，患者胰岛素方案进一步调整，每日注射次数减为1次，进一步提升患者治疗依从性，实现血糖持续达标。
Q3：我们注意到，本患者伴有糖尿病肾病，德谷门冬双胰岛素用于肝肾功能不全患者时有何注意事项？
徐娜医生：尽管尚未开展关于肝、肾功能损害对德谷门冬双胰岛素药代动力学影响的临床试验，但已单独检测了肝、肾功能损害对其组分（德谷胰岛素和门冬胰岛素）的影响。研究发现，德谷胰岛素和门冬胰岛素在肾功能或肝功能损害患者和无损害个体中的药代动力学特征相似，低血糖等不良反应频率、类型和严重程度与一般人群不存在差异。因此，德谷门冬双胰岛素可用于肝、肾功能损害的T2DM患者，使用时应强化血糖监测，并根据个体情况调整剂量[4]。
专家简介
雷红波 主任医师
内乡县第二人民医院内一科主任
河南省医学会心血管病学会委员
河南省微循环学会糖尿病分会委员
南阳市医学会高血压学分会常委
南阳市医学会糖尿病、骨质疏松与骨矿盐分会委员
南阳市医师协会内分泌代谢学会常务委员
内乡县第八届专业技术拔尖人才
南阳市第七届专业技术拔尖人才
徐娜 主任医师
南阳市中心医院 内分泌代谢科主任
河南省医学会内分泌分会常委
河南省医师协会内分泌学会常委
河南省健康管理学会内分泌专委会副主委
河南省糖尿病预防和控制专业委员会副主委
河南省高血压学会内分泌分会常委
河南省医师协会青春期与健康学会常委
南阳市医学会内分泌分会主任委员
南阳市内分泌代谢病诊疗质量控制中心主任
南阳市糖尿病防治中心主任
参考文献
[1]中国营养学会肥胖防控分会,中国营养学会临床营养分会,中华预防医学会行为健康分会,等. 中国居民肥胖防治专家共识[J]. 中华流行病学杂志,2022,43(05)：609-626.
[2]中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南（2020年版）[J]. 中华糖尿病杂志,2021,13(04)：315-409.
[3]中华医学会,中华医学会临床药学分会,中华医学会杂志社,等. ST段抬高型心肌梗死基层合理用药指南[J]. 中华全科医师杂志,2021,20(04)：397-409.
[4]朱大龙,赵维纲,匡洪宇,等. 德谷门冬双胰岛素临床应用专家指导意见[J]. 中华糖尿病杂志,2021,13(07)：695-701.
[5]中华医学会内分泌学分会. 中国2型糖尿病合并肥胖综合管理专家共识[J]. 中华糖尿病杂志,2016,8(11)：662-666.
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