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华西医院杜正贵教授团队首创的腔镜逆序法保留乳头乳晕乳房切除术（R-E-NSM）+一期假体乳房重建（DIBR）术，通过创新的技术解决了乳腺癌手术的难题。
传统的乳房重建手术会在乳房上留下疤痕，为了尽可能减少手术创伤，改善乳房重建的外观，内窥镜辅助或机器人辅助的乳头保留切除术（E-NSM或R-NSM）与即刻植入物乳房重建术（DIBR）引起了外科医生的关注，但腔镜辅助假体植入乳房重建手术存在众多挑战，难以普及和推广。为破解这一瓶颈，华西医院杜正贵教授团队全球首创了“腔镜逆序法保留乳头乳晕乳房切除术（R-E-NSM）+即刻植入物乳房重建（DIBR）”术，在证实其安全性后，将其运用于日间手术的患者。近期，有关这一术式的肿瘤学及外科学安全性评估研究发表在《International Journal of Surgery》（IF=15.8）这一权威期刊上[1]。基于此，医学界肿瘤频道特邀杜正贵教授针对这一术式及研究发表真知灼见。
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您牵头开展的一项研究评估了经腋窝腔镜逆序法保留乳头乳晕乳房切除术（R-E-NSM）联合一期假体乳房重建（DIBR）的肿瘤学及外科学安全性，以及该术式在日间手术中心应用的可行性。首先能否请您谈谈开展该研究的初衷和背景有哪些？
乳腺癌是全球女性最常见的恶性肿瘤，据2022 GLOBOCAN统计显示，女性乳腺癌的发病和死亡均位居女性恶性肿瘤的首位[2]。早期乳腺癌的治疗主要采取手术、放疗等局部治疗方式，而传统乳腺癌手术会乳房上留下切口，对患者的生理及心理造成影响，从而降低乳腺癌患者的生活质量。
如何使乳腺癌患者有更舒适和美观的手术，提高生活质量，是外科医生思考的重点问题。机器人和腔镜手术都可以豁免疤痕。然而，乳腺是一个实质器官，建腔是实施腔镜和机器人手术的难题。悬吊法和充气法是临床常用的建腔手段，但由于会出现视野不佳或游离组织困难的问题，使得乳腺的腔镜和机器人手术发展停滞。
经过团队的思考，发现气体可作为无形的设备，既可充分暴露视野又可以提供拉力。由于气体的特性，不能像传统手术分离表面组织，需要从深面开始游离，于是提出“逆序法”的概念，后续还有“华西一号孔”、“降落伞补片法”等概念，解决了腔镜手术无法在乳腺中展开的难题。手术不仅需要创伤小与美观，还需要更近一步的研究证明其肿瘤学及外科学安全性。这项临床研究的初衷是为了更好地去普及和推广这项创新技术，使更多患者获益。
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该研究近期发表于International Journal of Surgery（IF：15.8）。请您谈一谈该研究的主要成果？
这项研究共纳入1679例患者，其中334例患者采用的逆序乳腺腔镜重建术，1345例是传统全切手术，研究通过对比分析这两组患者的数据，深入探讨了肿瘤学、外科学及日间手术的安全性，并评估了患者的生活质量是否有所改善。研究中位随访时间为30个月[1]。
对于其肿瘤学的安全性，由于进行全切手术的患者肿瘤分期偏晚，腔镜重建组患者多为早期乳腺癌患者，两组对比并不科学，我们采取倾向性评分的方法，匹配两组的肿瘤学分期进行科学对比。研究结果显示，无论是在匹配前还是匹配后，局部无复发生存期、区域无复发生存期、远处无转移生存期、总生存期、无疾病生存期在两组之间均无显著差异。数据说明，腔镜重建术与全切手术有一样的安全性，无需担忧肿瘤复发风险。然而，其中位随访时间仅30个月，依旧存在一定局限性，还需进一步延长随访时间进行论证。
对于其外科学安全性，最重要的是手术相关并发症，研究显示，倾向性匹配前后，腔镜重建手术的并发症发生率比全切手术的发生率低；腔镜重建组的严重并发症的发生率与全切手术的发生率相差无几（1.6% vs 0.7%）。其原因是全切手术出现少量的积液就需要处理，否则可能导致病情恶化，进而增加患者二次手术的风险，而腔镜重建手术对于轻微并发症可不予处理。
对于腔镜重建手术在日间手术的应用，研究结果显示，日间进行的腔镜重建术与全切手术相比，并发症无增加；日间手术与住院手术的腔镜重建术对比，并发症无增加。研究数据证明在日间手术应用腔镜重建术是安全的，这为患者提供了便利，同时也节约了医疗资源，提高医疗效率。
对于患者生活质量是否得到改善，研究结果显示，进行日间手术与住院手术的腔镜重建术两组患者对生活的满意度、社会心理健康等无差异，并且日间开展腔镜重建术，可以缓解患者的心理压力。
总之，研究表明逆序腔镜重建术的肿瘤学、外科学的安全性都是可靠的，也可有效改善患者的生活质量。
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您的团队于全球首创了“腔镜逆序法保留乳头乳晕乳房切除术（R-E-NSM）+一期假体乳房重建（DIBR）”术。能否请您介绍其主要步骤及临床意义？
传统的腔镜手术有缺陷，改良后的手术通过单一腋窝切口进行腋窝手术，切口大约3-5cm，并通过该切口在腔镜下进行逆序法皮下腺体全切。由于在腔镜下采取了逆序法来游离各腔隙，巧妙利用了各组织的重力及气腔的张力，手术的视野得到了充分暴露，不再需要特殊器械及助手协助拉钩，从而节约了费用和人力资源，并缩短了手术时间。
在逆序法的基础上，乳房内下象限腺体组织游离较困难，容易引起并发症，于是提出“华西1号孔”建立在乳晕外上缘，利用乳晕与周围皮肤的色差，不影响乳房美观。通过该孔置入电刀进行操作，避免了操作杆相互影响，延长了电刀的长度，增加了电刀的覆盖面积，使腺体游离更加完整简便。该孔几乎不影响皮瓣及乳头乳晕的血供，降低了乳头乳晕缺血坏死的风险。后又改进使用降落伞补片法将补片缝合至创腔，扩大了术式适应人群范围，尤其对乳房下垂的患者具有重要意义，造福了更多患者。
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您的腔镜逆序法保留乳头乳晕乳房切除术（R-E-NSM）+一期假体乳房重建（DIBR）术引起了国际顶级学术期刊的广泛关注和认可。您是否能分享一下您独创这一技术的心路历程和感想？特别是在技术成熟的过程中，您如何看待这一技术对早期乳腺癌治疗的影响？
初期，乳腺作为实质器官被认为是不适合做腔镜手术，手术实施面临诸多困难。初始排除溶脂法，因其存在肿瘤扩散和出血等隐患，后又尝试悬吊法，但其操作复杂且医生需要长时间保持蹲姿手术，对身体造成巨大的压力。虽然医生面临这些困难，但依旧坚持为患者提供最佳的手术方案。经过深入的研究和实践，提出逆序法，巧妙利用二氧化碳气体作为万能拉钩，简化手术操作。随后，为了进一步完善手术效果，提出“华西一号孔”的概念，使手术更加顺利和轻松的完成。
然而，在推广新技术的过程中遇到了重重阻力，乳腺腔镜重建手术不是乳腺领域的热点问题，也不愿相信乳腺可以使用腔镜技术。为改变这一观念，主动发起一场会议并进行两场手术直播，成功展示了逆序法和“华西一号孔”在乳腺腔镜重建术中的作用。会议结束后，该技术逐渐被接受与应用，推动了该技术的普及和进步。
破解技术的问题后，随之而来的是更深层次关于美观与对称性的问题。为解决患者高低胸的问题，类比开放手术，通过补片缝合解决下垂度，创造降落伞补片法。然而发现手术中进行腋窝清扫和使用肌松药的患者会出现手术后高低胸。因此，又调整重建方式，将假体重建从胸肌后移到胸肌前，减少患者的创伤和影响。
总之，该技术不仅解决患者的乳腺癌治疗问题，而且又解决美容学的问题，大大地缓解了患者的心理问题，提高患者生活质量和心理健康。
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请您分享对于“腔镜逆序法保留乳头乳晕乳房切除术（R-E-NSM）+一期假体乳房重建（DIBR）”术的未来展望及发展思路。您是否认为这项技术有普及潜力，并使更多患者受益？
目前，乳腺腔镜手术采取了多种变异方法，其中多数方法均以逆序法为基础。该方法通过简化手术程序、避免使用特殊器材以及缩短手术时间来提升手术效率。基于这三个优势，逆序乳腺腔镜重建术有望在乳腺手术中广泛应用。为确保该技术的安全性和有效性，还需进行更大规模、更长时间的随机对照研究。同时，还应关注该技术在美容效果和社会心理健康方面的优势。这些研究将进一步推动乳腺腔镜技术的临床应用与发展。
未来发展方向可包括乳腺专用腔镜设备和乳腺专用机器人的研发。乳腺腔镜专用设备的出现将缩短学习曲线，从而提高手术效率。乳腺专用机器人则可以实现远程手术和智能导航手术，进一步提高手术精度和效率。未来的创新和发展能够显著的提高我国的医疗水平质量，同时也可以节约医疗资源，提升我国科技实力。
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该术式为全球首创，很多患者了解和接触的还不够多，您有什么话想要对患者说吗？
逆序乳腺腔镜重建术经过团队的思考与分析后，确定可为患者带来获益，于是开展了创新技术的研究。创新技术的诞生需要感谢所有患者的信任与配合，为创新技术提供了证据支持，为未来更多患者可享受更好的手术方式奠定了基础。再次感谢所有患者的信任与配合！
参考文献：
[1]Du Z. Jiao Z, Xie Y, et al. A novel technique of reverse-sequence endoscopic nipple-sparing mastectomy with direct-to-implant breast reconstruction: medium-term oncological safety outcomes and feasibility of 24-hour discharge for breast cancer patients. Int J Surg. 2024 Feb 9.
[2]Bray F, Laversanne M, Sung H, Ferlay J, Siegel RL, Soerjomataram I, Jemal A. Global cancer statistics 2022: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA Cancer J Clin. 2024 Apr 4.
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