多重低血糖风险集一身的高危人群，双胰岛素助力实现安全降糖|低血糖|心血管疾病|糖尿病|胰岛素|高血压

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佳例生辉第十一期：老年、消瘦、病程长、合并症多且已出现低血糖症状，多次调整降糖方案后，双胰岛素“压轴出场”助力TBR归零，实现安全降糖！

病例资料

患者，男，65岁。

主诉：多尿、多饮20年，加重伴心悸、多汗半年。

现病史：20年前，出现多尿、口干、多饮等症状，测空腹静脉血糖12mmol/L，于当地医院就诊，诊断为“2型糖尿病（T2DM）”，予二甲双胍缓释片+格列齐特（具体剂量不详）降糖治疗，未监测血糖；半年前，急性胰腺炎入院，测空腹血糖（FPG）14mmol/L，餐后2h血糖（2h PPG）22mmol/L，治疗方案为门冬胰岛素30早餐前12U晚餐前12U，间断心悸、多汗。

既往史：高血压病史28年，口服厄贝沙坦和左氨氯地平。冠心病10年，口服阿司匹林和阿托伐他汀。急性胰腺炎史半年。

个人史：吸烟10-20支/天，否认饮酒史。

家族史：母亲患糖尿病。

体格检查：

实验室检查：

KET：尿酮体；CHO：总胆固醇；TG：甘油三酯；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；UREA：尿素；Cr：肌酐；UACR：尿白蛋白/肌酐比值；HbA1c：糖化血红蛋白；GADA：抗谷氨酸脱羧酶抗体；IAA：抗胰岛素自身抗体；ICA：抗胰岛细胞自身抗体

口服葡萄糖耐量试验：

胰岛功能测定：

影像学检查：

其他补充检查：

诊断：

1、2型糖尿病伴并发症

糖尿病周围神经病变

糖尿病视网膜病变

糖尿病大血管病变

2、冠心病

3、高血压病3级（极高危）

4、血脂异常

治疗前动态血糖监测图谱：

治疗过程：

心内科诊治意见：

1、饮食控制，监测血糖、血压；

2、阿司匹林肠溶片100mg每晚1次（QN）

普伐他汀钙40mg QN

美托洛尔缓释片47.5mg每日1次（QD）

厄贝沙坦150mg QD

左氨氯地平片2.5mg QD

3、心内科门诊随访。

降糖过程：

第一阶段：胰岛素泵基础量8.1U，餐时3-4-3U。

动态血糖监测图谱

第二阶段：甘精胰岛素+门冬胰岛素。

血糖监测情况（mmol/L）

第三阶段：德谷门冬双胰岛素每日2次（BID）皮下注射。

血糖监测情况（mmol/L）

随访结果：

2个月后连续一周自我血糖监测结果（mmol/L）

医生分享

医学界：我们看到，“低血糖”几乎贯穿了整个案例，您的诊疗思路也是围绕患者心悸原因及安全降糖展开的，请您结合临床经验分享一下，低血糖对糖尿病患者而言意味着什么？

李艳娇医生

在糖尿病治疗过程中，我们强调应在控制血糖的基础上，尽量减少或避免低血糖的发生。既往研究表明，1型糖尿病患者中至少有4%死于低血糖，而T2DM的低血糖发生率也不容乐观，约1/3的中国T2DM患者经历过低血糖 [1] ，这是一个极其庞大的数字。著名的糖尿病专家克赖尔教授曾说过：“一次严重的医源性低血糖或由此诱发的心血管事件，可能会抵消之前一生维持血糖在正常范围所带来的益处。”可见，低血糖带来的危害足以引起我们的重视。

低血糖可对人体多个系统产生不良后果，导致多种近、远期不良结局。

近期危害例如低血糖可诱发急性心肌梗死、心律失常或脑卒中；长期反复低血糖可能会导致大脑不可逆损伤，最终发展为昏迷甚至死亡。

从远期来看，糖尿病低血糖的疾病负担严重影响了患者的生活质量，可能使患者及其照护者产生焦虑、恐惧和无助等负面情绪，进一步增加糖尿病患者的医疗成本[2]。

结合本例患者特点来看，该患者为老年T2DM患者，体型偏瘦（BMI 18.2kg/m2），病程长，同时合并症较多（冠心病、高血压、急性胰腺炎病史），有多重用药风险，是典型的低血糖高危人群。患者入院前已出现明显的低血糖症状（心悸、多汗半年），入院后通过动态血糖监测发现，该患者确实存在低血糖事件的发生。因此，在此类低血糖高风险人群中，应优先考虑避免低血糖。

医学界：患者住院期间先后进行了胰岛素泵和基础-餐时胰岛素进行强化治疗，后续选择德谷门冬双胰岛素作为院外长期胰岛素方案，请您谈一谈诊治过程中的转换思路？

李艳娇医生

该患者入院时，2h PPG高达17.4mmol/L，需尽快控制血糖，解除高糖毒性。因此，入院首先给予胰岛素泵强化治疗。糖毒性解除、血糖初步下降后，转换为基础-餐时胰岛素方案，但每日4次注射不利于患者长期坚持，依从性差，因此需转换为更方便简洁的治疗方案。

鉴于患者C肽释放曲线低平，胰岛β细胞功能欠佳，后续仍需进行外源性胰岛素的补充。同时，患者FPG和PPG均有一定程度的升高，以PPG升高更为显著，因此，降糖方案应兼顾FPG和PPG控制，保证血糖全面达标。此外，患者是低血糖高危人群，因此在平稳降糖的同时，要尽量减少低血糖的发生。

德谷门冬双胰岛素是目前唯一的双胰岛素制剂，其包含70%的德谷胰岛素和30%的门冬胰岛素，两种组分在制剂中独立存在、互不干扰，皮下注射后各自发挥药代动力学作用[3]，1次注射即可兼顾FPG和PPG控制。Step by Step研究[4]结果显示，与基础-餐时胰岛素方案相比，德谷门冬双胰岛素在达到相当疗效的前提下，低血糖风险更低、注射次数和剂量均更少，有助于提升患者治疗依从性，实现安全平稳降糖。

在转换剂量方面，《德谷门冬双胰岛素临床应用专家指导意见》[3]指出，基础胰岛素+2~3针餐时胰岛素的患者，可考虑转换为德谷门冬双胰岛素BID治疗，通常以相同单位数量的基础胰岛素剂量开始。对于病程稍长、血糖水平较高、胰岛β细胞功能较差的患者，可在原胰岛素日剂量的基础上减少10%~20%，按照1:1分配于两次主餐前注射。患者基础-餐时胰岛素方案治疗时，胰岛素总量为17U，为避免低血糖事件，将剂量减少20%后分配至早、晚餐前进行注射（早8U晚6U）。后续结果显示，患者血糖控制良好，未再发生低血糖事件。

医学界：整个治疗过程中，患者葡萄糖目标范围内时间（TIR）不断上升，葡萄糖低于目标范围时间（TBR）逐渐降至0%，疗效和安全性均令人满意。请您谈一谈TIR在T2DM管理中扮演怎样的角色？

李艳娇医生

当前糖尿病的治疗理念强调血糖多维度的控制及达标，包括点血糖、HbA 1c ，还包括血糖波动。作为血糖监测的新指标，TIR指的是24h内血糖在目标范围内（通常为3.9~10.0mmol/L，或为3.9~7.8mmol/L）的时间或其所占的百分比。相应地，由此衍生出另外两个概念：TBR——葡萄糖低于目标范围范围（<3.9mmol/L）时间、TAR——葡萄糖高于目标范围（>10mmol/L）时间。TIR及其衍生指标反映了全天血糖波动的情况，已被国内外众多权威指南列为血糖控制情况的重要评估指标。

研究表明，TIR与糖尿病管理的各方面都存在显著的相关性：

（1）TIR与HbA1c相关：TIR反映相同HbA1c时低血糖发生状况和血糖波动程度。70%和50%的TIR对应于7%和8%的HbA1c，TIR每升高10%，HbA1c平均降低约0.5%[5]。

（2）TIR与糖尿病并发症相关：有研究发现，TIR与微血管并发症风险显著相关，TIR越小，视网膜病变发生率、微量白蛋白尿越高[5]。

临床实践中，TIR控制目标也是因人而异的。大多数T2DM患者TIR目标为＞70%，TBR＜4%。对于老年/高风险人群，TIR目标更为宽松，＞50%即可；而TBR控制要更加严格，要求TBR＜1%[6]。不难看出，对于老年/高风险人群，首要任务是将TBR降至目标水平，然后再实现TIR和TAR目标。

就本例患者而言，其TIR从入院时的60%逐渐提升到80%以上，同时TBR由治疗前的11%降至治疗中的5%，治疗结束时已降为0%，可见患者在血糖得到更好控制的情况下，低血糖事件逐渐减少甚至消失。由此可见，德谷门冬双胰岛素在控糖方面不仅简单、高效、方便，同时也更加安全。

小结

本例患者因心悸、出汗半年入院，李艳娇医生综合分析患者特点后确定心悸原因为低血糖。该患者老年、病程长、体型偏瘦、合并症多，有急性胰腺炎病史，实属低血糖高危人群。因此，治疗首要目标是减少低血糖发生，其次才是降低高血糖。入院后先后通过胰岛素泵和基础-餐时胰岛素方案控制血糖，后序贯以德谷门冬双胰岛素。循证医学证据显示[4]，与基础-餐时胰岛素方案相比，德谷门冬双胰岛素以较少的注射次数达到相似的血糖控制效果，且夜间低血糖更少。治疗过程中，患者TIR不断上升，同时TBR逐渐降至0%，疗效、安全性和便捷度均得到有力证实。

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