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每一个自由而不羁的灵魂,背地里都舍不得放弃医保。

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我国 95% 的人都有医保。你去医院看病,医院给你做检查、开药,然后医保基金给医院按比例报销,剩下的由你自负。

但回想一下这套流程,如果医院给你多做一些没必要的检查,多开一些没必要的药,你能判断出来吗?

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你判断不出来。因为医疗行业是一种特殊的“非标准服务”,医生和患者之间存在严重的信息不对称,就算有意多开药多做检查,你也不知道。但就会浪费医疗资源,增加你和医保基金的支出。

这种情况只是少数,但医保基金的压力一直很大:从 2009 到 2017 年,我国的卫生总费用增加了近 200%。

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为了应对逐渐失控的医保费用,新的医保报销制度——DRG 和 DIP,登场了。它们能帮助医保控费,但又引起了一些新的争议。很快它就会在全国铺开,影响每一个人。

DRG 和 DIP 是什么?它怎么帮医保省钱,又会如何影响你的看病体验?

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 医保DRG和DIP来了!你看病会受到什么影响?|图文
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医保DRG和DIP来了!你看病会受到什么影响?|图文

↑↑ 信我,真的超级好看 ↑↑

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首先要说明的是,DRG 和 DIP,都只针对你住院的费用,不涉及门诊。它们管的是医保基金如何给医院打钱。它们不直接涉及你,但会间接影响你看病的费用和体验。

之前医院给你做检查,开药,医保基金就会按相应的比例给医院打钱,这属于“按项目付费”。医院花得越多,医保报销的越多。

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而 DRG 的全称是“疾病诊断相关分组”,它会根据患者具体所得的疾病等因素,把治疗过程、消耗医疗资源相近的患者,统一归类到一个组里,再给每一个组“明码标价”。

当你去住院的时候,医生首先要根据你的病情、是否需要手术等因素,把你归入到相应的DRG 组里。每个组里都有一套标准化的治疗程序,医生会在它的指引下给你治疗。在你出院后,医保局就会按照你所属 DRG 组的支付标准,从医保基金里给医院拨款。

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这其中的重点在于:不管医院给某位患者治病时具体做了多少项目,用了多少药,医保基金给到同一个组里每位患者的钱都是同样的“一口价”。

这意味着,如果医院花的实际总费用,低于该 DRG 组的支付标准,那多出来的钱就是医院的“利润”;但假如花超了,那不好意思,多余的钱就要由医院自己倒贴了。

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这就是 DRG 的省钱方式:它属于“按病种付费”。通过给每一类疾病规定一个“一口价”,抑制过度医疗的冲,节省医保基金。

当然,也能顺便帮你节省一些自负的费用。

而且 DRG 的支付方式,还会间接要求医院提高医疗服务的水平,比如治疗时要精准用药,缩短住院时间,控制成本。

从历史上看,DRG 的控费效果确实不错。它最初诞生于上世纪 80 年代的美国,当时美国的老龄化已经非常严重,面向 65 岁以上老年人的医保 Medicare 濒临破产。1984 年,Medicare 推出了 DRG ,效果立竿见影:从 1983 年到 1990 年,患者的平均住院日从 10.2 天降低到 8.7 天,住院总费用增速从 18.5%降低到了 5.7%

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而对于患者来说,在实行 DRG 后,我们能用更少的费用更短的时间治好病,听起来也非常完美。

不过.....任何一种制度,在落到现实世界中都不会真的完美无缺。

在写稿过程中,柴司的各位策划辗转请教了来自北京、上海、山东、辽宁、广东、江苏等地的大约十位医生朋友,他们给我们讲了一些 DRG 在实际执行时碰到的问题。当然必须说明一下,这些问题只是他们的个人经历,未必具有代表性或广泛性,仅供参考。

首先,是可能有“推诿患者”的情况。

比如被分到同一个 DRG 组里的患者,实际病情程度可能相差巨大

那单纯从利润的角度来说,医院肯定更希望收治病情简单的病人,这样花的钱少,医院就能挣钱。但如果是身体素质较差,症状较重的同组患者,治疗费用很可能超标,医院就会亏钱。之前就有一位上海的医生在网上诉苦,说自己辛辛苦苦给患者治好了病,结果反而被扣了 14000 块钱

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虽说不同的医院规定不同,这笔超标费用不一定全会扣到医生头上,但谁想做这种吃力不讨好的事呢?这就难免会出现医院或者医生故意推诿病人,或者强制病人转院、出院等情况。

根据我们的咨询,地方上的小医院似乎更容易出现这种情况,而大的三甲医院很少这么做,毕竟他们代表了一个地区的最高医疗水平,不能再把病人往其他地方推了。

从2021年起,DRG 结算方式在全国30个城市开始试行。在节省费用的同时,也确实有患者投诉类似的状况。

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在 2024 年 1 月,医保局专门发文回应了这些问题,承诺要在未来改进,并在 4 月份的一场发布会上表示,从未出台过“单次住院不超过 15 天”之类的限制性规定

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除此之外,严格的 DRG 控费有可能会限制医生的医疗选择。有时会出现“保证了下限,但影响了上限”的情况。

比如有医生给我们介绍说,外科常用的一种手术机器人效果不错,创伤小,手术时间短,预后好。但就是价格太贵,通常要4-6万,所以往往还是只能选择传统的手术方式。或者干脆让患者不走医保渠道,全自费选用。

也有医生提到,给病人安排的检查基本都是有必要的。但在控费严格的情况下,可能有一些本来应该做,但优先级相对没那么高的检查项目,就不做了

另外从纯医学的角度出发,DRG 的严格限制也可能造成一些问题。

因为疾病是非常复杂的问题,不是每一位患者都能按照教科书上的规定来生病。不同患者的身体状况、家庭情况、生活习惯各不相同,标准的治疗程序针对的某一种具体的疾病,但不一定适合具体的患者。如果遇到一些病情复杂的患者,有时也得想想其他办法。

这些情况,都需要更具体、细致的操作,才能解决。

DRG 在全球都被广泛使用。它相对比较“粗放”,要求较多。而DIP,就要精细得多。

DIP 的全称是“病种分值付费”,算是中国独创的方案。它在具体的付费计算方式上跟 DRG 有所区别,但本质跟 DRG 一样,都是“按病种付费”。

但 DIP 的分组数量更精细:它基于患者住院治疗的真实经历,把每一种病和治疗方式随机组合,穷举出一系列 DIP 病种组合。

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在 2020 年我国发布的第一版《DIP 目录库》中,一共有 14052 种组合

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比如同样是阑尾炎手术。只要没出现并发症,在 DRG 里就只有这一个分组。但在第一版《DIP 目录库》中就分出了 37 种,都是根据真实病例总结出来的,总有一款适合你。

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DIP 也已经在广州、淮安等地试行了多年,控费效果同样出。比如淮安在 2000–2003 医保制度实行之初,当地医保施行单纯的按项目付费,结果连年赤字,收不抵支。但从 2004 年开始试行“点数付费法”后,次均住院费用下降了 20% 多。后来“点数付费法”便逐渐演变成如今的 DIP。

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当然,DRG 要面对的一些问题,DIP 也同样要面对。

目前我国大部分地区都已经开始 DRG/DIP 支付方式改革,各地方可以根据当地的实际情况二选一到 2025 年,我国所有可以住院的医院,都要采用 DRG 或者 DIP 的支付方式。它们的目标,是避免医保基金被白白浪费,让医保帮助到更多的人。

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如果你看到了这里,相信你一定是一个关心社会的好人~那你肯定明白,医保是一个覆盖极广、利益巨大、影响每一个人的复杂系统,不可能有完美、毫无缺陷的管理方案,DRG/DIP也同样还在演进之中,相信它们在未来会更好。

感谢各位给我们提供信息的医生朋友。希望这期视频能让你更好地了解医疗系统的运转方式。也欢迎你在评论区分享自己的经历、观点,我们真诚地希望能通过理性的讨论,给我们的医疗系统提供更多实用的建议,让我们的医疗系统变得更棒,更完善。

下期见!