医保DRG和DIP来了！你看病会受到什么影响？｜图文|医保基金|医生|医疗|开药|病种|看病

每一个自由而不羁的灵魂，背地里都舍不得放弃医保。

我国 95% 的人都有医保。你去医院看病，医院给你做检查、开药，然后医保基金给医院按比例报销，剩下的由你自负。

但回想一下这套流程，如果医院给你多做一些没必要的检查，多开一些没必要的药，你能判断出来吗？

你判断不出来。因为医疗行业是一种特殊的“非标准服务”，医生和患者之间存在严重的信息不对称，就算有意多开药多做检查，你也不知道。但就会浪费医疗资源，增加你和医保基金的支出。

这种情况只是少数，但医保基金的压力一直很大：从 2009 到 2017 年，我国的卫生总费用增加了近 200%。

为了应对逐渐失控的医保费用，新的医保报销制度——DRG 和 DIP，登场了。它们能帮助医保控费，但又引起了一些新的争议。很快它就会在全国铺开，影响每一个人。

DRG 和 DIP 是什么？它怎么帮医保省钱，又会如何影响你的看病体验？

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首先要说明的是，DRG 和 DIP，都只针对你住院的费用，不涉及门诊。它们管的是医保基金如何给医院打钱。它们不直接涉及你，但会间接影响你看病的费用和体验。

之前医院给你做检查，开药，医保基金就会按相应的比例给医院打钱，这属于“按项目付费”。医院花得越多，医保报销的越多。

而 DRG 的全称是“疾病诊断相关分组”，它会根据患者具体所得的疾病等因素，把治疗过程、消耗医疗资源相近的患者，统一归类到一个组里，再给每一个组“明码标价”。

当你去住院的时候，医生首先要根据你的病情、是否需要手术等因素，把你归入到相应的DRG 组里。每个组里都有一套标准化的治疗程序，医生会在它的指引下给你治疗。在你出院后，医保局就会按照你所属 DRG 组的支付标准，从医保基金里给医院拨款。

这其中的重点在于：不管医院给某位患者治病时具体做了多少项目，用了多少药，医保基金给到同一个组里每位患者的钱都是同样的“一口价”。

这意味着，如果医院花的实际总费用，低于该 DRG 组的支付标准，那多出来的钱就是医院的“利润”；但假如花超了，那不好意思，多余的钱就要由医院自己倒贴了。

这就是 DRG 的省钱方式：它属于“按病种付费”。通过给每一类疾病规定一个“一口价”，抑制过度医疗的冲动，节省医保基金。

当然，也能顺便帮你节省一些自负的费用。

而且 DRG 的支付方式，还会间接要求医院提高医疗服务的水平，比如治疗时要精准用药，缩短住院时间，控制成本。

从历史上看，DRG 的控费效果确实不错。它最初诞生于上世纪 80 年代的美国，当时美国的老龄化已经非常严重，面向 65 岁以上老年人的医保 Medicare 濒临破产。1984 年，Medicare 推出了 DRG ，效果立竿见影：从 1983 年到 1990 年，患者的平均住院日从 10.2 天降低到 8.7 天，住院总费用增速从 18.5%降低到了 5.7%。

而对于患者来说，在实行 DRG 后，我们能用更少的费用，更短的时间治好病，听起来也非常完美。

不过.....任何一种制度，在落到现实世界中都不会真的完美无缺。

在写稿过程中，柴司的各位策划辗转请教了来自北京、上海、山东、辽宁、广东、江苏等地的大约十位医生朋友，他们给我们讲了一些 DRG 在实际执行时碰到的问题。当然必须说明一下，这些问题只是他们的个人经历，未必具有代表性或广泛性，仅供参考。

首先，是可能有“推诿患者”的情况。

比如被分到同一个 DRG 组里的患者，实际病情程度可能相差巨大。

那单纯从利润的角度来说，医院肯定更希望收治病情简单的病人，这样花的钱少，医院就能挣钱。但如果是身体素质较差，症状较重的同组患者，治疗费用很可能超标，医院就会亏钱。之前就有一位上海的医生在网上诉苦，说自己辛辛苦苦给患者治好了病，结果反而被扣了 14000 块钱。

虽说不同的医院规定不同，这笔超标费用不一定全会扣到医生头上，但谁想做这种吃力不讨好的事呢？这就难免会出现医院或者医生故意推诿病人，或者强制病人转院、出院等情况。

根据我们的咨询，地方上的小医院似乎更容易出现这种情况，而大的三甲医院很少这么做，毕竟他们代表了一个地区的最高医疗水平，不能再把病人往其他地方推了。

从2021年起，DRG 结算方式在全国30个城市开始试行。在节省费用的同时，也确实有患者投诉类似的状况。

在 2024 年 1 月，医保局专门发文回应了这些问题，承诺要在未来改进，并在 4 月份的一场发布会上表示，从未出台过“单次住院不超过 15 天”之类的限制性规定。

除此之外，严格的 DRG 控费有可能会限制医生的医疗选择。有时会出现“保证了下限，但影响了上限”的情况。

比如有医生给我们介绍说，外科常用的一种手术机器人效果不错，创伤小，手术时间短，预后好。但就是价格太贵，通常要4-6万，所以往往还是只能选择传统的手术方式。或者干脆让患者不走医保渠道，全自费选用。

也有医生提到，给病人安排的检查基本都是有必要的。但在控费严格的情况下，可能有一些本来应该做，但优先级相对没那么高的检查项目，就不做了。

另外从纯医学的角度出发，DRG 的严格限制也可能造成一些问题。

因为疾病是非常复杂的问题，不是每一位患者都能按照教科书上的规定来生病。不同患者的身体状况、家庭情况、生活习惯各不相同，标准的治疗程序针对的某一种具体的疾病，但不一定适合具体的患者。如果遇到一些病情复杂的患者，有时也得想想其他办法。

这些情况，都需要更具体、细致的操作，才能解决。

DRG 在全球都被广泛使用。它相对比较“粗放”，要求较多。而DIP，就要精细得多。

DIP 的全称是“按病种分值付费”，算是中国独创的方案。它在具体的付费计算方式上跟 DRG 有所区别，但本质跟 DRG 一样，都是“按病种付费”。

但 DIP 的分组数量更精细：它基于患者住院治疗的真实经历，把每一种病和治疗方式随机组合，穷举出一系列 DIP 病种组合。

在 2020 年我国发布的第一版《DIP 目录库》中，一共有 14052 种组合。

比如同样是阑尾炎手术。只要没出现并发症，在 DRG 里就只有这一个分组。但在第一版《DIP 目录库》中就分出了 37 种，都是根据真实病例总结出来的，总有一款适合你。

DIP 也已经在广州、淮安等地试行了多年，控费效果同样出色。比如淮安在 2000–2003 医保制度实行之初，当地医保施行单纯的按项目付费，结果连年赤字，收不抵支。但从 2004 年开始试行“点数付费法”后，次均住院费用下降了 20% 多。后来“点数付费法”便逐渐演变成如今的 DIP。