作者 国家呼吸医学中心 中日医院 苏楠

支气管哮喘（简称哮喘）是一种异质性慢性呼吸道疾病，世界卫生组织称之为“四大顽症”之一。每年四五月份的春夏之交，是哮喘病复发的高峰期。2023年《全球哮喘防治创议（GINA）》提出，哮喘患者的管理目标是实现“哮喘的总体控制，最小化患者未来风险”，也为哮喘治疗目标提出更高要求——“临床缓解（clinical remission）”（四个维度的哮喘控制）。近年来生物制剂的迅猛发展和广泛应用于哮喘患者，为这一更高目标的实现带来可能。

今年世界哮喘日（2024年5月7日）的主题是“加强哮喘教育”。强调在临床工作中，为哮喘患者提供适当的教育至关重要，这不仅有助于他们更好地管理自己的疾病，还能帮助他们明确何时需要寻求医疗帮助。同时要强化医务人员的哮喘防治教育，为患者提供更为可靠的信息和最佳的治疗方案，让患者达到更高水平的临床缓解，降低哮喘住院率及死亡率。

PART 01

提高哮喘的认知

近年来，哮喘的患病率在全球范围内持续增加，据估计，目前全球哮喘患者约有3.5亿人，中国流调显示，在我国20岁以上人群中，有4570万有喘息症状的哮喘患者，但我国哮喘患者的控制率仅为28.5%，总体控制水平不佳与人们对哮喘的认知不足，哮喘患者的自我管理水平不高均有相关。

哮喘是可治疗的慢性呼吸道疾病，提高哮喘患者对疾病认知和自我管理水平，是提高哮喘控制水平的重要方面。哮喘的典型症状包括喘息、气急、胸闷、咳嗽，但哮喘的异质性使其在临床表现上会有个体的不同。需要提高对不典型哮喘的识别，比如咳嗽变异性哮喘（CVA，反复咳嗽为其唯一症状）和胸闷变异性哮喘(CTVA，胸闷是其唯一或主要的症状），这些是临床上的特殊类型哮喘，虽然无明显喘息、气促等症状或体征，但其发病机制与典型哮喘一致，均存在气道高反应性，其治疗方案与典型哮喘也一致。对不典型哮喘的认知及诊断治疗，在哮喘管理中很重要。

PART 02

实现哮喘的总体控制，降低未来风险

人们对哮喘的认知经历了漫长的过程，我国在公元前2600年就提到的呼吸窘迫和喘息大概是最早关于哮喘的记录。而哮喘一词最早来源于“医学之父”希波克拉底，他将其表述为呼吸窘迫和气喘，并初步探索了哮喘的病因，将其与环境因素联系起来。古人对哮喘的治疗也经历了很多的探索，人们先后试用过曼陀罗、麻黄和葡萄酒，甚至还尝试过用猫头鹰的血液等治疗哮喘，直到进入20世纪初，随着现代医学的发展，哮喘病的治疗才逐步进入更科学的时代。

2006年的GINA提出“哮喘控制”（6条复合定义）的概念后，2014-2023版GINA指南强调哮喘的治疗目标是实现“哮喘的总体控制”，既达到当前控制又降低未来风险。根据现有哮喘管理目标，对于哮喘的评估主要包括以下3个方面（表1）。

表1哮喘控制评估

在GINA2023中强调，哮喘是可以控制的疾病，但患者随意减药、停药，容易导致哮喘急性发作。GINA2023还指出，哮喘患者的自我管理、按需用药在哮喘治疗中起到非常重要的作用，临床医生也应加强患者教育，这些方面均有助于实现哮喘控制的目标。患者教育包括以下4个方面。

1. 远离过敏原，改变生活方式，进行有指导的自我管理教育（自我监测+书面行动计划+定期评估）。

2. 缓解药物：按需而非定期使用，如症状加重时可按需使用缓解药物。

3. 对屋尘螨敏感的合并过敏性鼻炎成人患者，若使用吸入性糖皮质激素（ICS）后，仍存在急性发作，在第一秒用力呼气容积（FEV1） >70%预计值的前提下可考虑加用屋尘螨舌下免疫疗法。

4. 如果超过3个月症状控制良好，并且急性发作风险较低时，可以考虑降低治疗等级。不建议完全停止ICS治疗，在不发作的时候也要坚持抗炎缓解（anti-inflammatory reliever)的治疗。抗炎缓解应贯穿于哮喘治疗的全过程，治疗中要遵循“评估-调整-效应”的管理循环。

PART 03

更高的治疗目标——哮喘的临床缓解

临床缓解（clinical remission）被广泛定义为疾病活动程度低至无的状态或时期，对于疾病活动的评估可以包括疾病的临床体征和患者症状，以及实验室检查和/或影像学检查结果等，目前已成为多种慢性炎症性疾病的主要治疗目标。

哮喘控制无疑具有临床价值，但哮喘症状控制仅针对患者的当前状态，并不能达到临床缓解那样严格的标准。迄今为止，哮喘的缓解仅被描述为哮喘疾病活动的自发静止（例如儿童发病的哮喘患者从童年到成年的过渡中，有一段时间的疾病静止期）。

哮喘症状具有波动性，其发展具有可变性，随着时间的推移可能会进一步恶化，国内外哮喘相关指南均指出，一旦诊断了哮喘就不建议停用吸入激素的治疗。更多的专家共识也指出，随着新疗法的出现及日趋成熟，能够帮助哮喘患者无限接近“治愈“，哮喘的临床缓解或可作为哮喘的治疗目标。虽然哮喘的临床缓解评估方式尚不成熟，但与众多慢病管理一样，判断哮喘患者是否达到临床缓解一定是多指标多维度的。

基于GINA2023指南，DELPHI共识制定专家组的80位专家对32个相关问题进行投票，最终提出，以下4条应作为评定哮喘患者达到临床缓解的标准：① 患者无哮喘症状；② 患者无哮喘恶化或发作；③ 患者肺功能稳定或改善；④ 患者无需进一步OCS治疗。哮喘控制问卷（ACQ）、哮喘控制测试（ACT）评分可用于评估持续无显著哮喘症状，即ACQ＜0.75，或ACT≥207。

PART 04

重度哮喘的治疗策略——生物靶向制剂为达到临床缓解带来希望

重度哮喘约占哮喘患者的5%~10%，但其年死亡率相较于轻中度哮喘患者高35%，其治疗更具挑战。ICS/长效β2受体激动剂（LABA）是治疗哮喘的主流药物，但大多数重度哮喘患者即使接受高剂量ICS/LABA±OCS治疗仍难以控制病情。此外，OCS会带来多种不良反应，如肥胖、糖尿病、骨质疏松症和脆性骨折等，严重影响患者生活质量以及心理健康。

生物靶向制剂的出现为重度哮喘治疗带来新希望，2018年《柳叶刀》杂志发表的一篇文章将包括生物靶向制剂在内的哮喘精准管理称为哮喘管理的“3.0时代”。随着靶向制剂的日益成熟，重度哮喘患者的治疗策略也在不断完善和升级，使得临床缓解同样成为可能。

自GINA 2004首次推荐生物制剂用于重度哮喘治疗以来，包括抗IgE、IL-5、IL-5R、IL-4R在内的多种靶点成为重度哮喘治疗的选择，目前主要有抗IgE单抗[奥马珠单抗（omalizumab）]、抗IL-5/IL-5R单抗[美泊利单抗（mepolizumab）、本瑞利珠单抗（benralizumab）、瑞替珠单抗（reslizumad）]、抗IL-4Rα单抗（度普利尤单抗）等。近年来，生物靶向制剂逐渐在重度哮喘治疗中占据重要地位和首选治疗策略，也为实现临床缓解提供可能。

总结

随着生物制剂的迅猛发展，哮喘患者的管理目标不仅要实现哮喘的总体控制，同时也要最小化患者未来风险，以实现更高水平的治疗目标——临床缓解（clinical remission）。目前的临床工作中，对临床缓解的认知尚不足，随着越来越多临床研究和真实世界研究结果的呈现，哮喘“临床缓解”将称为哮喘患者治疗的目标。今年世界哮喘日主题强调“加强哮喘管理”，就是要通过对哮喘认知、诊断、治疗和管理的各个方面提出更高的要求，还要重视在治疗中提高哮喘患者的生活质量，造福每一位患者。

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