作者 | 鲍丙超
单位 | 深圳市龙岗区人民医院检验科
前 言
急性髓系细胞白血病(AML)的M4E0型：即急性粒单核细胞白血病伴嗜酸性粒细胞增多，其有AML的临床表现，骨髓中粒系和单核系原始细胞同时恶性增生，骨髓中嗜酸性粒细胞增多，嗜酸性粒细胞比例一般在5～30%，形态学上除胞浆中有典型的嗜酸颗粒外，可夹杂少许嗜碱性颗粒，M4Eo是M4型白血病中的一种特殊类型，约占急性粒细胞白血病的10%。
案例经过
作为一名检验人员，最不喜欢上的班应该就是夜班了，最麻烦的事就是在繁忙的夜班里碰上些疑难病例需要处理，不巧最近就碰到了这么一例病例，现在这和大家分享一下：
患者主诉：头痛1月余。患者近1月余来无明显诱因出现头痛，以双侧颞部胀痛为主，偶有头晕，无恶心呕吐，无一过性意识障碍，无抽搐，无大小便失禁，无发热、咳嗽，无胸闷、胸痛，无腹痛、腹泻，既往体健，无食物过敏史。病后曾至“东莞XX医院”就诊，完善相关检查，提示“双侧额叶少量缺血灶”,尿酸622 umol/L，对症药物治疗，症状无缓解，为进一步治疗拟“头痛”入我院神经内科。
初步诊断：1.紧张型头痛? 2.高尿酸血症。
诊断依据：患者表现为反复头痛，为双颢部、顶部、额部胀痛，无恶心呕吐，定位于头部痛敏结构。
定性诊断：中年男性，头颅MRI未见占位、出血，定性考虑为血管性可能。
根据临床问诊信息，首先做出血常规和生化相关项目的检查。当我看到这样的血常规结果（图1~2所示），繁忙的夜班还要处理这样的血常规检查，我的头也开始“痛”了起来。
图1 分类计数
图2 散点图
红细胞和血小板计数减少，白细胞计数游走在参考下限的边缘，单核细胞百分比率偏高，由于白细胞比较少，散点图中WDF分区并不明显，但是血球仪发出的提示信息很是关键，妥妥的血涂片显微镜复检跑不了。
通过推片染色镜检观察如下（图3，瑞氏吉姆萨染色10*100倍），整张血涂片细胞数量较少，查阅两张血片在片尾偶见该类幼稚细胞，胞体大小中等，核浆比增大，且隐约可见核仁。立即电话告知神经内科，建议转诊血液内科做进一步诊治。匆匆忙忙中发出了血常规的检验报告（图4）。
图3 显微镜下显“真凶”（10*100倍）
图4 血常规报告给建议
电话沟通后，神经内科医生立刻将该患者转入血液内科。前后从住入神经内科到明确病因转入血液内科不到两小时，为患者明确诊断大大的缩短了时间。
等处理完手上的其他急诊检查，不由自主地纠结起来：时间这么仓促，白细胞总数镜下比较少，血常规结果提示幼稚细胞亦较少，急诊的显微镜也不是那么的清晰，前一家医院只是贫血治疗，自己发出的这份报告会不会太过武断了？
自己也开始怀疑起自己，为了提高异常细胞检出率，我想到了可不可以按《浆膜腔积液细胞形态学检验中国专家共识》里那样处理标本，相对离心力400g，离心时间5～10 min，离心后吸取“白膜”层进行推片，通过离心浓缩推片（图5），明显血膜更加厚实。染色观察典型幼稚单核细胞明显增加（图6），此刻忐忑的心终于放下。
图5 浓缩方法推片（左）和普通直接推片（右）
图6 浓缩方法推片找到典型幼稚单核细胞（10*100倍）
血液内科为完善诊断依据，分别进行了下面三项特殊检查，检查结果如图7~9所示。患者得知结果后选择上一级医院继续诊治。
图7 流式细胞术检测
图8 骨髓涂片检测
图9 染色体核型分析检测
案例分析
患者头痛1月余，高尿酸，RBC：2.38×1012/L、HGB: 80 g/L、PLT: 46×109/L、MONO%: 54.2%，其他无。贫血是会导致头痛的，头痛一般是贫血患者神经系统的一种常见症状。由于患者出现贫血，导致大脑内的血容量供应和氧的供应不足，进而会引起一系列的神经系统症状，比如：头晕、头痛、乏力、失眠、注意力不集中等症状。但是贫血导致的这种头痛一般不会很剧烈，并且一般是持续性的。应该也是上一家医院对症治疗治疗的依据吧！
急性头痛最常见的病因就是蛛网膜下腔出血，另外还有脑梗死，尤其是大面积脑梗死、脑出血、腰穿手术之后出现的低颅压性也会出现急性的头疼。慢性的头疼，一般常见的就是偏头痛、紧张性头痛，还有比如药物依赖性头疼。继发性头痛：比如脑膜炎、脑炎、脑脓肿，导致患者出现剧烈的头痛、恶心，伴有喷射样的呕吐，同时会伴有发热。该患者CT检查和病史资料显示并无异常，故可排除以上病因。
颅内的肿瘤出现占位性病变，比如脑肿瘤、白血病浸润，或者颅内的囊虫病。还有其他问题，比如颅脑外伤、脑震荡等。
结合病史大胆预判：白血病颅内浸润。
支持点：1、不明原因头痛。2、血常规两系不明原因减少。3、高尿酸血症（急性淋巴细胞白血病的最常见代谢紊乱，因白血病细胞呈高代谢状态，故尿酸增高，尤其当白血病细胞大量崩解，血浆尿酸浓度明显升高）。4、血常规预警信息及散点图。5、血涂片查见异常细胞。
实验室检查遗憾之处：显微镜镜检查找异常细胞可以说是金标准，本病例遗憾之处未进行脑脊液常规细胞形态检查。如果直接在脑脊液中找到白血病细胞就能更加直观的验证我的判断了。
总 结
AML-M4Eo是较少见的伴有异常嗜酸性粒细胞增多的恶性克隆性造血系统疾病，占急性非淋巴细胞白血病的8％左右，inv(16)是其常见的染色体异常，命名为lnv(16)(p13；q22)或t(16；16)(p13；q22)；在细胞遗传学的危险因素分组中均列为低危组，在临床上一直作为预后良好的亚型．化疗的完全缓解(CR)率高，较正常核型和其他异常染色体核型可获得更长的无复发生存期。如不能及早和规范治疗也会出现核型演变，并迅即死亡。
作为检验人，我们日常工作中发出报告多数在正常范围之中，异常报告比较少。当我们碰到疑难病例时应该建立一般思维：1、多思考，遇到特殊病例，多点思考为什么？2、多动手，坚持自己观点，不嫌烦多动手找原因。3、常沟通，积极与临床沟通，结合病史，与临床寻找共同观点。4、多积累，特殊病例需加强记忆，常回头看，为自己积攒宝贵的临床经验。
该病例临床表现比较单一只有头痛，血常规白细胞数量少，检验医生根据血常规仪器的报警信息，快速做出准确的判断，第一时间查找异常细胞，主动与临床沟通提出建议，为患者的治疗争取时间。如果上一家医院检验科的工作人员能够认真对待血常规检查，我想患者也不会拖延一个月之久还未明确病因，检验形态学工作任重道远，还需我们继续努力。我们不仅仅只局限于发报告，仪器做出的结果更要我们严格把关，用知识更好的服务患者，为临床诊断提高效率，做一名合格的临床“侦查兵”，避免发出的报告使你感到纠结和头痛。
【参考文献】
[1]曹婷婷 周敏航 袁磊 王倩 窦立萍 徐媛媛 王楠 王莉莉等，伴CBFB-MYH11阳性的急性髓系白血病的临床分析 《中国实验血液学杂志》 2013年02期
[2]君安医学细胞平台专家委员会.浆膜腔积液细胞形态学检验中国专家共识（2023）
[3]张纪云,龚道元．临床检验基础[M]．5版．北京：人民卫生出版社 , 2020．
[4]龚道元,张时民,黄道连.临床基础检验形态学[M].北京:人民卫生出版社, 2019.
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编辑：徐少卿 审校：陈雪礼
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