骶髂关节作为主要的承重关节，虽然活动度不大，但非常重要，其中骶髂关节痛是临床常见的症状。本文较为系统地介绍骶髂关节相关知识以及骶髂关节痛的康复治疗方案。
基本解剖
在诊断和治疗腰背痛（Low back pain）的系统性方案中，骶髂关节（Sacroiliac joint, SIJ）通常都被认为是引起疼痛的潜在原因。骶髂关节痛通常发生在下背部（lower back）和上臀部（upper buttock）区域，是这两个区域疼痛时常需考虑的鉴别诊断类疾病。研究发现慢性腰背痛患者，骶髂关节痛占到13-30%。骶髂关节中内含纤维软骨（fibrocartilage）和透明软骨（hyaline cartilage），由前后两部分组成C或L形状（图1/图2）。骶髂关节面之间大约有1-2mm的间隙，随着年龄的增大而变窄。该关节在正常老化过程中并不会完全融合（2）。该关节的神经支配尚不明确，但是Bernard认为骶髂关节后部神经支配来自L4-S3神经根，而前部支配来自L2-S2神经根（3）。因此，骶髂关节痛可位于不同位置。
图1 骶髂关节连接中轴骨和下半身附肢骨
图2 将骶髂像一本书一样打开
生物力学
骶髂关节的生物力学机制非常复杂。骶髂关节的活动受脊柱，髂骨（ilium），耻骨联合（pubic symphysis）和髋关节活动的影响。在活动时，骶髂运动范围无论是在横断面（transverse）还是在纵断面（longitudinal plane）通常不会超过2-3°(4)。腹横肌（transverse abdominis）收缩可大大降低骶髂关节的松弛度而骶髂关节疼痛患者和无骶髂关节疼痛患者以不同的方式激活该肌肉（5）。
病史信息
在病史方面，患者常提示有下腰痛，腹股沟痛（groin pain）,大腿痛（thigh pain）或者骨盆后部疼痛。除此之外，当患者在进行某些过渡性动作时（例如，从坐着到站起）可出现麻木以及咔嗒（clicking）等异常声响。那些产生非对称性应力并经过下肢的活动，例如椭圆训练机，踏步有氧操，高尔夫或者保龄球等也经常在患者的病史中提到（6）。疼痛通常不会超出腰线（Beltline）以上，常表现为单侧或者是中线旁疼痛（与正中线的腰背痛正好相反）（7）。患者常有外伤史，怀孕史或者腰椎融合术后史，在这些患者中，骶髂关节痛更为常见。
体格检查
体格检查主要包括望诊，触诊，脊柱/髋关节检查，神经学检查以及骶髂关节激发测试（Provocative maneuvers）。望诊和触诊可以判断骨盆是否存在不对称，如果存在，应该检查和评估患者的长短腿（leg length discrepancies）。骶髂关节的触诊通常考虑在髂后上棘（PSIS）区域进行。
腰椎和神经学的全面评估是排除其它潜在原因所必须的，例如小面关节牵涉痛（facetogenic pain）,椎间盘源性疼痛以及腰骶神经根病等。髋关节的检查包括ROM以及排除髋关节病变所致疼痛。骶髂激发测试的敏感性和特异性均较低。然而，尽管有争议，但一个综合的体格检查仍可提高骶髂关节所介导疼痛的诊断特异性。这在VanDer Wurff的研究中已有详细描述。在该研究中将5个骶髂关节激发测试设计成一个多重测试方案并与影像指导下的双局麻阻滞结果进行比较。结果表明若是3个或更多骶髂激发测试结果阳性，则可以被视为诊断特异性骶髂关节痛的中等或较好指标（8）。这些测试包括FABER或Patrick测试，Gaenslen测试，压迫（compression）测试，离散测试（distraction test）以及股骨剪切力测试（femoral shear test）。但是，也有不同的研究结果，Dreyfuss等研究了12个骶髂关节测试后发现没有一个特异性检查技术或一组检查技术对骶髂关节痛具有特别的敏感性和特异性（9）。
其它在体格检查中需要考虑的因素还有柔韧度测试（flexibility testing）,特别是腘绳肌，股四头肌（尤其是股直肌），髂腰肌和梨状肌的柔韧性。这些肌肉在骨盆和髋关节的生物力学机制中扮演重要角色。核心肌肌力以及盆底肌肌力的评估也应该予以考虑。腹部肌肉影响髂骨，耻骨和腰椎的运动。如果腹部肌肉仍处在拉伸位，那么此时的肌肉激活并不能有效地吸收影响脊柱和耻骨联合稳定性的外界应力（6）。
影像学检查
骶髂关节影像学检查的作用非常有限，通常没有特别的帮助。但是，腹部平片可以评估关节病变，退行性改变或者其它损伤。如果高度怀疑存在炎症性关节病变，那么可以考虑更全面的CT扫描。MRI也被认为是评估脊椎关节病变的影像学检查方法。值得注意的是，骶髂关节疼痛时，该关节背侧靠近尾端的滑囊关节部分比腹侧部分更容易受累（10）。
虽然没有诊断骶髂关节疼痛的金标准，但平时经常使用的关节腔内利多卡因注射并对注射之前和进行疼痛评估已被更多人认为是当前最接近金标准的方法（11）。
骶髂关节疼痛小节
1.在腰背痛，臀部痛，腹股沟痛和外侧髋关节痛的鉴别诊断中应考虑骶髂关节痛。
2.骶髂关节痛的病因可能是急性腰背痛或慢性腰背痛的一部分，特别是在创伤，怀孕和腰椎融合术后的患者中较为常见。
3.病史中的关键点包括：疼痛通常在L5以下水平，常为单侧，在做某些过渡动作（如从坐着到站起）后常加重。
4.虽然体格检查可能不太可靠，但全面的体格检查还是必要的，这包括神经学全面检查，脊柱和髋关节检查，也应该行肌肉柔韧度和对称性评估，肌肉激活模式以及肌力（例如核心肌力量）评估，甚至盆底肌检查。
康复方案
初始管理包括物理治疗师对腰椎，髋关节和骨盆的全面体格检查。准确判断肌肉失衡以及柔韧度降低情况并将其整合进康复方案中。通常来说，康复进程的各个阶段都需要跟进。
对于急性骶髂关节疼痛，应尽快运用经典的早期康复原则，这包括通过休息减轻疼痛和水肿，保护关节和各类对症治疗以及必要时使用止痛药等。这一阶段的目标是疼痛管理以及恢复ROM。通常，应尽量避免使用单腿的各类运动包括滑冰，跑步，上下台阶等。
步态分析包括足踝/足部的姿势检查以及对位检查（alignment）。非对称的足旋前（pronation）可能导致膝关节外翻（genu valgus），髋关节内旋，从而使得髂嵴(iliac crest)低于对侧进而改变力量的传递。
最后，如果存在长短腿（leg length discrepancy, LLD），特别是结构性的，应考虑尽早纠正。如果是功能性长短腿，那么在急性期就应考虑进行纠正。一旦超出这个时间，情况将会变得不利，因为这会引起肌肉失衡并导致力量传递的变化以及磨损方式的改变。治疗功能性长短腿的最好方法是纠正肌肉的失衡（6）。
治疗性物理因子
如果是急性骶髂关节痛或者是关节炎症性病变，特别是在发作的72小时之内，可考虑使用冰敷。如有必要，在疼痛区域，每次冰敷15-20分钟，每隔2小时一次。在随后的康复方案中可考虑浅层和深层热敷。热敷可以减轻疼痛，助于软组织主/被动拉伸以及利于骨盆松动术的运用。但请记住，这方面的研究非常有限，特定治疗性物理因子的效果也尚不肯定，而针对治疗骶髂关节痛的物理因子对照性研究更是乏善可陈。
手法治疗
骶髂关节痛的手法治疗主要包括徒手整脊术（chiropractic manipulation），徒手整骨术（osteopathic manipulative）以及肌筋膜松解术。
肌筋膜松解术可用于松解骶髂关节附近的软组织和韧带。受限区域主要包括骶髂后韧带和髂腰韧带，骶棘韧带（sacrospinous）以及骶结节韧带（sacrotuberous ligament）。整脊术主要包括关节运动末端的高速低振幅掰动（High velocity low amplitude, HVLA*）以及机械力手法辅助技术（Mechanical force manually assisted, MFMA）,这是整脊技术中使用最广的脊椎调整方法（12）。有研究比较这两种方法的效果，结果表明同基线相比，两者无论是疼痛还是活动度都得到明显改善（13）。
整骨手法中（osteopathic manipulation）最常见的治疗技术是肌肉能量技术（muscle energy）。肌肉能量技术通过对受累肌肉（例如骨盆前旋时紧张的髂腰肌）进行的等长收缩（Isometric contraction）根据肌肉收缩-放松机制来促进关节活动范围的增加。该技术通过激活高尔基腱器官（Golgi tendon organ）促进肌肉反射性放松从而突破原有受限，增加关节活动度（例如，该例中的骨盆后旋）（14）。有案例研究表明，在代偿性Trendelenburg步态伴多发性硬化患者中运用肌肉能量技术可矫正骶髂关节的躯体性功能不良。患者在治疗之后，步态分析结果显示其步态模式以及步速都有客观性指标的改善（15）。
虽然从感觉上认为关节松动（mobilization）和徒手整脊操作（Manipulation）不能引起骶髂关节的持久性位置变化，但因为其对软组织的作用，因此它们仍具临床疗效（16）；这些治疗可有助于减轻疼痛，从而提高治疗性练习的反应性。
治疗性练习
一旦患者在急性期（Phase I）的疼痛得到很好的控制，那么接下来的几期（Phase II-V）就可以开始和推进了。这是一个循序渐进的过程，从ROM和柔韧性练习到力量训练，再到本体感觉性练习和平衡练习，最后到功能性训练（如果适用，特定性体育项目的功能性训练及康复也包含其中）。
下一阶段康复的目标是恢复ROM和柔韧性，识别和纠正生物力学偏差以及减少组织过度应力。对缩短或紧张肌肉的评估应包括髂腰肌（iliopsoas），股直肌(rectus femoris)，阔肌膜张肌(Tensor facia lata)，内收肌群(adductor)，腰方肌(Quadratus lumborum)，背阔肌(Latissimus dorsi)和闭孔内肌(obturator internus)。这些肌肉通常都工作在一个“缩短位”，这使得最佳生物力学机制的优势得不到发挥。一旦肌肉的长度得以恢复，那么就可以开始对受抑制的肌肉进行肌力训练。这些乏力的肌肉包括臀中肌（Gluteus medius），臀大肌（Gluteus maximus）,下腹部肌肉和腘绳肌。
对于检查结果的细微之处需进行仔细评估，例如肌肉长度，力量和失衡肌肉的募集模式等都需要加以注意。骶髂关节痛患者的多裂肌（Multifidus），腹内斜肌和臀大肌都存在延迟激活，而股二头肌的激活则相对较早（17）。
对腹部肌肉力量进行评估，并结合肌力强化训练是非常必要的。针对性腹横肌的治疗已被认为是稳定骶髂关节的方法之一。腹壁的“drawing in”动作(图1)针对性地激活腹横肌，这与所谓的“bracing pattern”通过等长收缩激活所有的腹部肌肉正好相反。“drawing in”练习还能促进多裂肌的协同收缩，而促进多裂肌收缩在先前的原发性LBP研究中被证明是有效的，这使得LBP的临床发病率从75%将至35%(5)。但与之相反的是，最近有研究表明在评估生物力学机制时，相比hallowing或者“drawing in”，腹部肌肉的Bracing能提供腰椎更大的稳定性。与激活其它核心肌相比，腹横肌的单独激活似乎不能提供更多的稳定性；因此，Bracing练习更有助于加强稳定性（18）。
图1 腹横肌激活*
*注：俯卧，治疗师将手置于患者肚脐以下的腹部下方，嘱患者收缩骨盆肌，使得腹部微微上抬以避免压到治疗师手掌。持续10秒钟。
运用facilitation技术的神经肌肉再训练（neuromuscular reeducation）和本体感觉训练（Phase IV）应该从闭链（Closed kinetic）力量训练开始，然后结合稳定腰骨盆的康复方案。骶髂关节痛或者LBP经前几期治疗后，跨骨盆区域的肌肉柔韧性和力量平衡已获得持续性改善，这是预防其复发的关节步骤（6）。另外，还应该进行彻底地人体工程学（ergonomic）评估，这涉及工作，日常生活以及休闲活动的方方面面。功能性再训是整个康复过程的收尾期，应该和今后的工作和/或运动相契合。
特殊技术
运用机械性力学诊断和治疗（Mechanical diagnosis and therapy, MDT）的麦肯基法（McKenzie）屡屡见诸于文献。虽然这是一种针对椎间盘病变和神经根病变并使疼痛逐渐中心化（Centralization）的方法，但是Horton和Franz等报道该方法也能用于骶髂关节痛。麦肯基法强调在肌骨疾病的诊断和管理中运用患者自我应力生成策略。这其中重复性动作是关键，同时也能帮助治疗师进一步明确和识别脊柱力学在临床表现上的分类。术语“方向优先（directional preference）”是指在某一运动方向上疼痛减轻而在另一运动方向上疼痛加重（19）。在骶髂关节痛情况下，带或不带超压（overpressure）技术的前向和后向骨盆旋转以及站立位，蹲坐位和仰卧位的前屈，后伸和侧屈（side bending）都有助于明确哪种姿势可以减轻患者疼痛（图2/3/4）。
图2/3/4
a)骨盆后旋治疗左侧骶髂痛
b)骨盆前旋治疗左侧骶髂痛
c)骨盆前旋带超压治疗左侧骶髂痛
最后，再简单的提一句补充和替代疗法（complementary and alternative, CAM）。针灸治疗怀孕期妇女的骨盆疼痛包括骶髂区域疼痛，已有相关研究报道。在一个随机单盲对照组研究中，386位骨盆疼痛的孕妇分别接受标准治疗，针灸治疗或骨盆稳定性练习。结果表明针灸组无论是患者主观陈述（Visual analogue scale）还是检查者的客观评估，其疼痛都获得明显减轻（20）。
支持性装置
骶髂关节腰带可以考虑运用。该腰带通常绑在腰部以下即髂嵴和股骨大转子之间，前部位于耻骨联合。它们提供臀肌压迫和本体反馈。这对骶髂活动度过大（Hypermobility）和肌肉乏力，例如怀孕导致的骶髂关节功能不良，特别有帮助。在尸体研究中发现，运用骶髂关节腰带能降低骨盆旋转约30%（22）。
家庭练习方案
家庭练习方案（Home exercise program, HEP）应该尽早的整合进康复方案中。在康复过程中，患者的主动参与对获得长期疗效是十分必要的。除此之外，还能促进患者在急性期或疼痛复发期进行自我治疗。
治疗师还需确认患者肌肉柔韧性（Flexibility）不足的情况，针对受累区域的肌肉，应给与合理的拉伸方案。正如前面提到的，髂腰肌，腘绳肌，腹直肌，髋内收肌，背阔肌以及腰方肌都是骶髂关节痛的受累肌肉。
在家庭练习方案中也应该包括骶髂关节区域的拉伸。患者可侧卧在较为坚硬的检查床上，进行左右侧的骶髂关节拉伸，此时髋关节屈曲70到80°，膝关节屈曲90°。在患者感觉舒服的前提下，躯干尽量转向身体朝上这一侧（图5）。患者自己也可进行等长阻抗的拉伸或者在他人的帮助下进行收缩-放松模式的拉伸。这包括有一定阻力的髋关节外展和内旋（23）。
图5 骶髂关节拉伸
核心稳定性练习包括髋关节lift bridge（图6）练习和等长内收球挤压练习。此外，还包括针对骶髂关节的特异性练习，例如前向或后向的骨盆旋转。
图6 hip lift bridge
小结
骶髂关节痛的诊断和治疗对于医生和治疗师都是挑战。通常骶髂关节痛并不是孤立发生的，而是某一复杂综合征的一部分，特别是慢性腰背痛。区分起源于骶髂关节的疼痛和脊柱其它结构的疼痛（包括小面关节，椎间盘或者腰椎骨盆肌肉等）并不容易。此外，髋关节病变也有类似的表现。骶髂关节疼痛的康复应该尽可能综合而又全面，这包括物理因子治疗，手法治疗，拉伸，核心肌力量训练，神经肌肉再训，力学链纠正，当然也包括有效的家庭练习方案。
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