2024年4月，《JAMA Internal Medicine》（IF=39）发表了一项回顾性队列研究，评估了长期住在养老院的老年人开始降压治疗与骨折风险的关联。

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原文链接 ： https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/article-abstract/2818019

研究选题

药物是导致跌倒的一个主要风险因素。老年人的高血压患病率超过70%，使得降压药成为老年人最常用的药物。直立性低血压是降压药常见的并发症，也是跌倒和骨折的常见诱因，在开始降压治疗后的短期内发生风险最大。

老年人尤其容易发生跌倒，这是因为年龄有关的生理变化损害了对体位变化的适应性反应，而且老年人的跌倒和骨折风险因素发生率较高，包括骨质疏松症、活动能力受限和认知障碍等。

目前，针对养老院老人开始降压治疗与骨折风险关联的证据还很少，因为之前的临床试验和观察数据都来自社区居民。因此，有必要开展一项新的大规模流行病学调查，研究这类人群在开始降压治疗后的骨折风险。

本研究采用目标仿真试验（target trial emulation）的方法，利用美国退伍军人健康管理局（VA）的国家养老院数据（时间为 2006 年 1 月 1 日至 2019 年 10 月 31 日）进行分析，目的是阐明开始降压治疗与骨折/跌倒风险的关联。

研究方法

目标仿真试验

目标仿真试验包含以下两个步骤。首先，研究者制定了一项非盲的目标试验的方案：该目标试验的研究对象是正在接受稳定降压方案的老年人（≥65岁），随机分成2组：暴露组和对照组，暴露组接受额外的降压药物，对照组继续现有治疗。主要结局是随机分组后30天内骨折的发生。

第二步，研究者使用VA国家养老院数据库来模拟这个目标试验。下表总结了目标仿真试验的关键元素。

表. 目标仿真试验的关键元素

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纳入标准

暴露组的开始降压治疗，定义为与4周前相比，降压药物的类别增加（即治疗增强），也包括初次使用降压药。开始用药的日期为暴露组的基准日期（index date）。

纳入标准：（1）≥65岁；（2）过去一年没有终末期肾病（ESKD）；（3）在基准日期前2周至少测过1次血压；（4）基准日期前连续4周保持稳定的降压治疗方案（即每次服用的降压药物种类和数量没有变化）。

关于对照组，住在养老院的每一周都会经过评估是否能成为潜在的对照组，要看是否满足以下标准：治疗方案稳定；有血压记录；无ESKD。通过这种方法，可以建立一个合适的对照组。只要符合资格，患者可以多次进入暴露组或对照组。

为了模拟临床试验的随机化，研究者使用1:4倾向评分匹配法对暴露组和对照组患者的不平衡特征进行了调整，调整了超过50个基线协变量。

研究的主要结局是一个复合结局：在基准日期后30天内发生非创伤性骨盆骨折，需手术治疗的髋部骨折，以及需要干预的肱骨、桡骨或尺骨骨折。

研究结果

本研究纳入了29648名养老院老人，平均年龄78.0岁，男性占比97.7%。经过1:4 PS匹配后，共有12942次暴露以及匹配的51768次对照。

在1:4 PS匹配队列中，暴露组和对照组的平均随访时间分别为18.2天和16.8天，暴露组的骨折发生率为5.4/100人年，对照组为2.2/100人年；调整后风险比（HR）为2.42（95%CI 1.43-4.08）。

表. 开始降压治疗与骨折和跌倒风险的关联

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开始降压治疗还与需要急诊或住院的严重跌倒（HR=1.80，95%CI 1.53-2.13）、晕厥（1.69，1.30-2.19）的风险增加相关。

敏感性分析

针对随访时长的敏感性分析显示，骨折风险的HR从随访30天的2.42（95% CI，1.43-4.08）逐步降低到随访90天的1.72（1.04-2.85）。

其他敏感性分析结果与主要结果一致，包括意向性治疗（ITT）、排除开始使用袢利尿剂的患者。

总结与讨论

这项研究发现，在养老院老人中，开始降压治疗（新增药物或初次治疗）与骨折风险增加相关，特别是在开始治疗后的短期内。因此，研究强调了在这一人群中开始使用降压药时需要谨慎，并建议在治疗开始后进行密切监测。

该研究的优点包括：（1）大规模样本，增强了结果的可靠性；（2）采用目标仿真试验设计，通过模拟随机对照试验，提供更可靠的因果推断；（3）进行了一系列敏感性分析来测试结果的稳健性。

局限性在于：（1）老年男性为主，可能限制了结果外推性；（2）研究没有评估不同药物类别对骨折风险的影响；（3）可能存在未测量或未充分调整的混杂因素。

参考文献：JAMA Intern Med.2024 Apr 22:e240507.

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