一位出现精神病症状的生物统计学博士来找精神病学家迈克尔·甘达尔（Michael Gandal），她是家族里第五个被诊断为神经发育障碍或患有精神类疾病的人——她被确诊为精神分裂症。她的兄弟中，有一个孤独症谱系患者，另一人则被诊断为注意缺陷多动障碍（ADHD）和图雷特综合征。此外，他们的父母均患有抑郁症，母亲同时患有焦虑症。
甘达尔曾经见过这种模式，“在一个家族中，若有成员被诊断为精神分裂症，该家族内其他成员不仅是患有精神分裂症的可能性会增加，并且他们罹患躁郁症、孤独症或重度抑郁症的风险也会升高。”这种倾向在家系中普遍存在。
最新版的《精神疾病诊断与统计手册》（DSM）是精神健康领域的诊断标准，该手册详尽地列举了将近300种不同的精神疾病，每一种疾病都有其特有的症状。然而，现实情况却表明，不同疾病之间的界限十分模糊。精神疾病患者通常会同时或者在不同时期出现许多不同的症状。更为重要的是，与这些疾病相关的基因相互重叠，从家族遗传模式中便可见一斑。伦敦国王学院的行为遗传学家罗伯特·普罗明（Robert Plomin）教授指出：“遗传关联性普遍存在，相同的基因可能会对许多不同的疾病产生影响。”
杜克大学心理学家阿夫沙洛姆·卡斯皮（Avshalom Caspi）指出，不论是由遗传因素或环境因素诱发，个体的精神疾病往往很难确定根源。大多数神经系统疾病则不然，例如癫痫或多发性硬化症。2018年的一项研究显示，这些疾病具有独特的遗传和生物学特征，这与“精神疾病之间的内在联系”完全相反。
换言之，科学家认为存在着一种倾向性，可导致一系列精神疾病。他们将其称为一般精神病理学因素（the general psychopathology factor），也称作p因素（p factor）。之于个体是否会出现精神疾病症状，这种共有倾向并非无关紧要。事实上，它解释了约 40%的风险。
此概念类似于一般认知能力（general cognitive ability），即g因素（g factor），它能够预测个体在空间能力、语言流利度等技能测试中的分数。它也表明，心理健康疾病的共同点，至少和差异因素同等重要。卡斯皮指出，p因素这一概念“基本上是个号角，呼吁人们关注疾病之间的共性，而不是对着差异之处过分计较”。
一些研究人员正在提倡消除精神疾病之间的硬性界限，而这可能会对疾病的诊断和治疗产生巨大的影响。普罗明表示：“我认为这将是现行诊断分类体系的终结。”
由于医生和保险公司高度依赖DSM的诊断标准，尽管目前的情况不太可能迅速发生改变，研究人员已经提出了一些更符合p因素的替代方案。有些专家强调，至少在心理健康研究中，包括治疗性临床试验，应该打破DSM的条条框框，纳入不同的诊断标准。墨尔本大学的精神病学家和青年心理健康教授帕特里克·麦高瑞（Patrick McGorry）指出：“我们应该摆脱DSM束缚再来看待精神病理学。”
一些科学家已经做到了这点。他们致力于揭示p因素背后可能存在的基因或大脑特征，这会让我们更为深入地了解精神疾病。甘达尔表示，“倘若你能够深入了解p因素的生物学原理，理论上就能找到相应的治疗方法”，这种治疗手段有可能对许多精神疾病都会有效。
也有一些人认为p因素不一定反映了精神疾病的共同病因。石溪大学的临床心理学家、精神病学教授罗曼·科托夫（Roman Kotov）说，它可能代表不同类型精神疾病的特征表现，类似于各种病毒性疾病引起的发烧等症状。
最近《自然综述-心理学》杂志上的一篇文章，尖锐批评了对p因素的追求。该文作者对证明p因子有效性的统计模型提出了质疑，并认为，无论是否存在p因素，该模型都倾向于证实它的存在。范德堡大学的心理学家阿什利·沃茨（Ashley Watts）对此表示：“目前很明确的是，尽管人们声称已发现p因素，但他们的证据并不足以证实这一发现”。
然而，专家指出，支持DSM的实际数据至少同样不可靠。该手册记录的相关疾病信息，源于医生在大量病患身上观察到的特征模式。例如，在1943年的一篇论文中，精神病学家利奥·坎纳（Leo Kanner）根据他在11个孩子身上观察到的共同特征，提出了孤独症的诊断标准。但是，很难证明一种以社交障碍、行为重复和受限为特征的疾病真的存在。我们依旧面临很大的困难。普洛明说：“我们凭什么说这是一种综合症，说这些症状共同发生？事实并非如此，孤独症各个症状之间的遗传相关性比不同疾病之间的相关性还要小。”
越来越多的证据表明，DSM的界限即便不是虚构，也有着相当大的灵活性，在临床上可以观察到许多精神疾病患者可能会表现出其疾病分类标准以外的症状，最近数据显示高达82%的精神分裂症患者都是如此，而这有时会导致多重诊断。例如，抑郁症患者通常都会伴随焦虑，创伤后应激障碍（PTSD）患者很可能也伴有药物使用障碍。
麦高瑞说，不同精神疾病的共同特征，在早期的痛苦阶段最为普遍。他还说，“这是一系列焦虑和抑郁的表现，也有可能是精神疾病将要发作的警示信号。有些人会表现出情绪不稳定，还有一部分人有毒品和酒精滥用，如果你从未看过 DSM 手册，那你可能不会自然而然地认为”手册中的疾病分类方法有用。
然而，DSM诊断任意性的另一个表现为，诊断结果会随着时间推移发生变化。在一个纵向研究中，科学家们追踪了1972年和1973年出生在新西兰达尼丁约1千人的心理健康状态。2020年，卡斯皮和他的同事在一份关于45岁被试者的报告中发现，被诊断出患有精神健康障碍的人往往在若干年后发现诊断发生了变化。卡斯皮说，例如，药物使用障碍可能会缓解，并转变为抑郁症，但后来抑郁症又被严重焦虑所替代。
对精神疾病的普遍易感性——许多人将其视为p因素的本质——可以解释诊断的流动性。遗传学的证据也支持这一点，研究表明，根据DSM做出的诊断在基因诊断上有相当大的重叠。
在一项针对精神疾病的全基因组关联研究（GWAS）中，研究人员将数万甚至数十万患有特定精神健康疾病的个体与并未患有该疾病的相同数量的个体进行了基因组比较。通过这种方式，他们将DNA的微小变异与被试症状联系起来。对精神疾病遗传学的研究最早可以追溯到15年前，当时的研究指出，双向情感障碍与精神分裂症存在多个相同的特定基因。普罗明表示，“这些我们认为有区别的疾病，特别是双向情感障碍和精神分裂症，其实根本没有区别。这一发现真的令人难以置信。”
此后，科研人员对几乎所有的主要精神疾病——包括ADHD、PTSD、抑郁症和强迫症——进行了研究，发现这些疾病之间确实存在共同的基因。这些基因的全套组合被称为“遗传p”，是一种控制精神疾病风险的生物学机制。普罗明说，“实际上，尽管这只是一个统计上的抽象概念，但它非常重要，因为它揭示了一个事实，即许多基因对精神健康的影响具有普遍性。”
科研人员正致力于探究这些基因的生物学作用。2019年，一个研究团队在丹麦近150万人的出生队列开展了一个大范围GWAS研究，研究内容包括抑郁症、厌食症、孤独症、双向情感障碍和精神分裂症等精神疾病和神经发育疾病。研究发现这些疾病中常见的基因变异，会在胎儿神经发育过程中发挥作用。甘达尔是这项研究的作者之一，他说：“大脑发育确实是一个重要阶段，很多生物过程都会这个时期得以呈现”。在这个过程里，可能会有导致精神疾病的因素出现。
译者注：出生队列是指特定时期内出生的一组人群。这组人群在某一时期出生，因此他们有共同的特征或经历。
甘达尔和他的同事最近在美国人类遗传学会2023年会议上报告说，在青少年大脑认知发展（ABCD）研究中发现了与p因素相关的基因变异，这在一定程度上解释了一万名青少年的精神症状。自那时起，研究人员一直在对该研究以及其他相关研究中发现的特定基因突变的生物学功能进行深入研究。他说：“目前，我们已经确定了这些基因突变约60%的分子作用”。
还有一些学者在研究大脑结构，以明确p因素的意义。2020年一个研究对超过1.2万名患有六种主要精神疾病之一的患者，进行了大脑扫描，结果发现重度抑郁症、双向情感障碍、精神分裂症和强迫症这四种疾病出现了类似的结构差异；而在多动症和孤独症中，大脑则存在明显的结构差异。2023年，研究人员对 5549 名孤独症、精神分裂症、躁郁症或重度抑郁症患者进行了一项类似的实验，结果显示，精神分裂症患者、双向情感障碍或抑郁症患者的大脑皮层普遍较薄。
p因素也可能源自共同的心理特征。卡斯皮说：“在我对你进行生物学研究之前，我想先（在心理层面上）了解：究竟是什么能把这些不同的情况联系在一起？”情绪调节困难是其中一种可能性，但卡斯皮怀疑思维障碍才是主线：认知扭曲可能以妄想型精神障碍、恐怖性焦虑症*、抑郁症中下意识的消极思维或强迫症中的侵入性想法等形式出现。他指出这目前只是一个假设，人们一旦能够精准判断出心理上的核心问题，“你就有了一个可行的目标，也许你可以开始从生物学的角度去深入研究”。
译者注：恐怖性焦虑障碍又称恐怖症或恐惧症。是一类以对某种特定的事物或情境产生强烈的、持续的和不合理的恐惧为特征的心理障碍，常伴有显着的焦虑情绪和自主神经症状。
p因素对心理健康研究的开展产生了影响。比如，它让人们质疑将临床试验的被试限制在单一疾病（如抑郁症）患者的做法。事实上，很多精神疾病患者都同时患有多重疾病。卡斯皮说，“这就产生了一个问题：当我研究没有其他併发疾病的抑郁症时，我究竟在研究什么？这样的研究并不一定客观反映出实际情况。”他认为，科学家们应当将研究和治疗精神疾病的焦点放在更普遍的特征上。
十多年前，美国国家心理健康研究所（NIMH）启动了一个名为研究领域标准（RDoC）的项目，用该机构的行话来说，就是鼓励对“跨越障碍维度构造进行研究”。这个项目旨在资助针对人类行为（包括典型与非典型行为）的生物学根源研究，以更好地理解精神疾病。然而，批评者指责该机构根本没有落实这一任务。当麦高瑞试图将一项NIMH 资助的精神病（psychosis）风险研究的范围拓宽到更广泛的疾病诊断范围时，他被告知应该持续关注精神病和精神分裂症。麦高瑞表示：“所以，即使他们声称 RDoC 是他们的范例，但他们并没有资助超出DSM 分类以外的研究内容。
译者注：RDoC由NIMH前主任托马斯·英塞尔（Thomas Insel）领导，他提倡在研究中放弃使用DSM分类，而是使用基于行为维度和神经生物学测量的RDoC维度系统。与DSM分类系统相对，RDoC是一个维度系统，跨越了从正常到异常的范围，具有连续测量的特点，并反映了现代科学关于情感、认知、动机和社会行为的系统知识。
NIMH反驳说，它持续鼓励和资助采用 RDoC 原则研究精神病理学的项目，并估计已经资助了数百个这样的项目。该机构表示，其中一些项目专注于了解有着相同DSM诊断的个体差异；而其他项目试图找出不同 DSM 诊断中观察到的生物学和行为机制。然而，NIMH 并不专门资助采用RDoC 原则的项目，它认为这种方法“对某些项目比对其他项目更为适合”。
p因素对于临床决策的意义还未明确。没有人说所有精神疾病患者都是一样的，幻觉、酗酒、饮食失调以及社会焦虑等症状显然并未普遍存在于精神疾病患者中。事实上，普罗明近期测量了 11 种病症中任何一种疾病的基因变异与p因素无关联性的程度，例如，他将针对多动症的测量称为“非p多动症”。他说：“没有人说所有情况都是由p引起的，只是指出存在p”。
对p因素存疑的沃茨认为，精神疾病更可能被归为几个大类，而不是按照具有某些共同的特征来分类。她指出，所谓的内化性障碍，如抑郁、焦虑、PTSD和其他以负面情绪为主要表现的疾病，往往会存在重叠，并对同一种治疗方式做出反应。此外，“外化性”行为（externalizing behaviors）也是如此，如多动、攻击和违反规则，都反映出缺乏对冲动的控制。她说：“我认为证据很明显地支持这些更广泛的高阶诊断维度的存在，但并不一定是p因素这一总体维度”。
然而，即便是大类的概念也与DSM 的分类不一致。沃茨说，“我们武断地给这些诊断划定边界已经太久了”。这些边界也反映出另一个谬误：精神疾病和健康是两个完全不同的概念。实际上，诸如抑郁症、物质依赖和社会焦虑等情况的严重程度在不同人群中会有所不同，这与典型的钟形曲线模式有关。大多数人都有过中等程度的症状，他们佔据了曲线中间的很大一部分；两侧的“尾巴”较小，左侧代表轻度症状，右侧为重度，并没有明确的分界点。
科托夫等人提出了一些框架，试图捕捉某种特定障碍的严重程度。在他和同事共同开发的精神病理学层次分类法 （HiTop）中，根据100 多种不同精神症状的严重程度，对患者进行详尽的评估，其结果是针对个人的综合评级。他说：“每个人都有自己的特征，因此诊断也应当是一种特征，而非一个或者几个标签。
一些研究人员希望通过对患者长期观察来提高诊断的特异性。在一项针对 5432 名精神分裂症患者的纵向研究中，甘达尔等人发现了五组人在过往的生活中有相似的诊断模式。甘达尔谈及2021年的研究结果时表示，这是迈向识别精神分裂症亚型的一步，这些亚型有望从遗传学角度得到更进一步的定义。
麦高瑞更倾向于採用一种类似于癌症分期系统的方法，以病情的严重程度为主，而非疾病的定性特征。他说，“分期法具有流动性，是以一种跨诊断的方式对病情捕捉和验证。”此外，麦高瑞还认为它有助于打破精神疾病与健康状态之间的硬性界限，从而减少对精神疾病的污名化。而这，也会反过来鼓励更多深陷苦恼的人寻求治疗。
作者：Ingrid Wickelgren
译者：秀才
审校：Nevaeh
原文：https://www.scientificamerican.com/article/why-do-so-many-mental-illnesses-overlap/
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