虽然笔者还欠着一堆债，但是昨儿看到的这篇确实不能不写。这篇就是JACC：Cardiovascular Imaging上的年度综述，也是多学科专家的立场声明（Position Statment），由第一兼通讯作者，大家也都很熟悉了的Gilbert H.L. Tang教授等撰写的"Structural Heart Imaging using 3-Dimensional Intracardiac Echocardiography: JACC Imaging Position Statement"。

这里面的图都非常珍贵，笔者斗胆引用下。

图1 该综述的中心图

正文中，专家们将结构性心脏病介入治疗的范围大致分为如下：

a）心内结构的器械闭合：卵圆孔未闭、房间隔和室间隔缺损、左心耳LAA、瓣周漏、瘘管，

b）经导管二尖瓣MV介入：TEER（transcatheter edge-to-edge repair）、经导管二尖瓣置换术、经导管二尖瓣环成形术、腱索置换术，

c）经导管三尖瓣TV介入：TEER、经导管瓣环成形术、经导管原位和异位三尖瓣置换术，

d）经导管主动脉瓣介入：TAVR（transcatheter aortic valve replacement），

e）经导管肺动脉瓣介入：TPVR（transcatheter pulmonic valve replacement）、瓣膜成形术，

f）其他：肿瘤或血栓机械抽吸。

图2 主要结构性心脏病的介入疗法，及其是否适合TEE和ICE的专家推荐。GA，general anesthesia；CS，conscious sedation

图3 现阶段3D ICE技术一览

有意思的是，专家们特地指出，尽管一些器械厂家创造了“4D”一词（以时间作为第四维度），但超声心动图本质上即是对心脏结构的实时成像。因此，该写作小组一致认为，将时间作为M模式或2D成像的一个“维度”似乎不合逻辑，“real-time 3D-ICE”是更准确的描述术语。（mkt同事们：假装没看见～）

3D-ICE指导结构性心脏介入治疗的流程建议

房间隔穿刺

房间隔穿刺是左心经导管介入治疗（如左心房或二尖瓣）中的关键步骤，需尽量减少并发症的发生。通过将3D-ICE导管送入右心室，可获得双腔视图，手动操作导管有助于了解穿刺针针头在前/后位的帐篷征：“tenting”。双平面成像的新技术，则使0度和45-60度的视图同时展现成为了可能，方便同时评估上下平面和前后平面。

对二尖瓣介入治疗，测量穿刺点房间隔的高度至关重要，这可通过多平面重建（Multiplanar reconstraction，MPR）或单个2D视图完成。当在单个2D视图下看到针头tenting时，应顺时针旋转3D-ICE导管，直至可观察到二尖瓣平面，从而测量穿刺高度。在撤出3D-ICE导管之前，应排除心包积液。然而，由于3D-ICE探头的成像深度有限，左心室和右心室长轴视图不足以排除心包积液，应操作导管对左心室短轴成像。撤出房间隔鞘后，还应评价医源性房间隔缺损的分流方向和程度，以便进一步的处理。

图4 二尖瓣介入治疗测量房间隔穿刺高度。（E）左向右分流，及远处的Watchman器械；（F）手术结束时，短轴切面观察心包积液

左心耳封堵LAAO

根据SCAI/HRS的建议，LAAO术前应行CT或TEE检查规划介入治疗，尤其是在后期术中仅使用3D-ICE的情况下。这里，虽也可从右房观察到LAA，但建议将ICE导管推进到左房以获得最佳视野。解剖标志物（例如，Coumadin/warfarin嵴（就是左上肺静脉和左心耳之间那条嵴）和左上肺静脉）的方向，可能因ICE导管的位置而变化，造成混淆；此时，脉冲多普勒可帮助确定LAA的位置。ICE常用三个LAA成像的视图：左心房中部视图、左上肺静脉视图和二尖瓣环上视图，如下图5。如此，双平面成像下即可评估封堵器的整个周长。MPR或2D成像（单/双平面）可在无需过度操控左房内ICE导管的情况下评估LAA；这些模式中的任一种，可评估器械到位、压缩和封堵器周围漏，并确保器械的释放流程符合规范。在手术结束时，ICE评估房间隔也很容易；但此时仍然因为3D-ICE探头的成像深度和视野非常有限，推荐使用TTE评估心包积液的情况。

图4 3D-ICE在LAAO术中的应用（先很震惊，十多Fr的3D-ICE也能以导丝为标志直接捅过去啊～～后来发现需要先用球囊扩张-房间隔造口术）

图5 3D-ICE在LAAO术中的图例

三尖瓣介入治疗

ICE的“Home view”是右心室RV的流入/流出视图，当3D-ICE导管从下腔静脉IVC送入右心房RA，并向三尖瓣环TV打弯时即可获得。在“Home view”下行双平面成像扫过TV，可识别瓣叶，从而鉴别反流射流、瓣叶长度和瓣叶连接处，如下图5。对于体型较大的患者，其TV的正常尺寸可高达6.0cm2/m2，此时3D-ICE的空间和时间分辨率通常不足，无法对完整的三尖瓣瓣环和瓣叶解剖结构进行成像。是故，3D-ICE通常在三尖瓣介入治疗中作为TEE的辅助。术中应始终留意ICE探头长轴的方向，以优化成像晶体的数量，提升图像质量；调弯（取决于不同器械的不同操控方式）来使ICE导管与三尖瓣解剖结构达到最佳对齐。

图6 3D-ICE“Home view”下观察三尖瓣不同位置的图例

（一）三尖瓣TEER

三尖瓣TEER术中的超声影像可能会受到夹子输送系统的轴/杆、右心室导线或邻近心脏结构（譬如人工左心瓣膜）对三尖瓣瓣叶的声学阴影限制。此外，作为远场瓣膜，时间和空间分辨率也会受到影响。鉴于这些困难，即使是专家，在ICE下确认瓣叶的夹持也可能具有挑战。如果瓣叶夹持不足，会有脱落的风险。另一方面，3D-ICE作为TEE的重要补充工具，可在夹子释放前评估和确认是否夹持充分和出现反流减少，从而降低相关并发症的风险。

无论是使用TriClip还是PASCAL，操作流程都是相似的。患者在全麻下首先接受全面的TEE检查，如果预估成像存在挑。战，或术中遇到困难后，可补充使用3D-ICE。鉴于术中所需的宽视野，大部分前期步骤仍需TEE引导，3D-ICE显示三尖瓣TEER的图示如下图7。

图7 3D-ICE下三尖瓣TEER的步骤图示，（G）和（H）显示的是X-线下夹子开和关状态下的影像；（I）最终MPR下判断夹子位置和反流情况

（二）经导管三尖瓣瓣环成形术

使用Cardioband系统时，ICE导管在三尖瓣瓣环心房侧需要逐步操作，从前向后顺时针方向旋转，并结合X-线透视和TEE。目前已发表了引导三尖瓣瓣环成形术的各类方法，但标准化的ICE操作和成像平面仍未系统化定义。专家们认为，“Probe-in-valve”技术是目前最有前途的方法，如下图8。

图8 3D-ICE观察三尖瓣环，注意（A）它可以精确地显示心内结构，且降低了其他器械和食道的阴影及影响；以及（B）“probe-in-valve”技术示意图，通过调弯先后将ICE头端，放置于三个瓣叶的连接处

3D-ICE可能可以简化Cardioband介入治疗，因其克服了2D-ICE成像的有限视野，如下图9。

图9 （A）-（C），第一次锚释放，右前斜位透视可引导ICE导管到位；TEE有助于可视化TV瓣叶和放置ICE导管；3D-ICE可进一步提高清晰度以克服成像挑战。（D）-（F）显示三尖瓣环前部，和6度锚的释放。（G）-（I）显示三尖瓣环外侧，以及11度锚的释放，3D-MPR ICE可提高清晰度以帮助成功释放。（L）-（N）显示成形术后的图像

（二）经导管三尖瓣置换术

与TEER或瓣环成形术相比，经导管三尖瓣置换术TTVR也可消除三尖瓣反流TR。因目前能施行这类介入的中心数量有限，3D-ICE指引下的TTVR仅有一些病例报道，如下图10。

图10 3D-ICE指引下逐步完成EVOQUE的TTVR，使用的是12.5Fr的AcuNav Volume导管

二尖瓣介入治疗

食管就位于左心房顶部的后方，因此TEE可获得最佳二尖瓣MV的成像效果，3D-ICE就很少用于二尖瓣介入治疗。然而，在部分TEE可能不适合的情况下，譬如食管/胃疾病、脊柱疾病、大型食管裂孔疝、凝血病，3D-ICE可有效地指导二尖瓣介入治疗。

图11 二尖瓣介入治疗的关键ICE视图。（A）二尖瓣连合视图，可对瓣膜进行侧向/内侧评估。（B）在（A）图的基础上双平面成像显示二尖瓣长轴视图（ii）。（C）显示二尖瓣的MPR，连合视图（i）、长轴视图（ii）、短轴视图（iii）和3D视图（iv）

（一）二尖瓣TEER

最近的报道证明了使用MitraClip系统，在3D-ICE下进行M-TEER的可行性，如下图12。

图12 二尖瓣TEER：房间隔穿刺和基线评估。（A）和（B）显示了房间隔穿刺时的双平面视图，可见鞘管穿过房间隔以及预成型硬导丝的定位。（C）-（E）相应的X-线透视图像，注意房间隔造口术（用球囊的那个）有助于3D-ICE导管进入左心房。（F）-（I）二尖瓣反流的基线评估

图13 二尖瓣TEER：夹子释放。（A）ICE导管位于TEER输送系统（CDS）的上方，指向下方，以便在操作时可观察到MV和CDS。（B）MitraClip的双平面或MPR，可观察到夹子定位。（C）显示夹子垂直于MV的连接处，且推进到了LV。（D）夹子位于二尖瓣瓣叶下方所需位置的中心，并通过MPR指引夹住瓣叶。（E）最终评估

（二）经导管二尖瓣置换术

3D-ICE下行经导管二尖瓣瓣膜置换和瓣中瓣的早期经验表明，其可行性和技术成功率与TEE相当。ICE可引导房间隔穿刺、房间隔造口、器械穿过二尖瓣环、瓣膜定位/释放、高压球囊后扩/瓣中瓣生物瓣膜断裂，以及释放后的功能评估。术后还可以评估需求并在适当的时候行房间隔封堵术。尽管如此，侵入性血流动力学检查与经胸超声心动图结合使用更为可靠，高危患者应考虑结合使用。

尽管ICE在二尖瓣介入治疗中具有优势，但专家们目前不建议完全取代TEE。但是（这是个很重要的但是），二尖瓣瓣中瓣和选择性环中瓣这类手术，则促进了3D-ICE的运用，特别是二尖瓣原有生物瓣上存在透视标志物，且左心室流出道阻塞风险最小的情况下。

图14 ICE引导下的经导管二尖瓣瓣中瓣。（A）-（D）ICE引导下的房间隔穿刺、房间隔造口、器械穿过二尖瓣、瓣膜定位/释放、高压球囊预扩/后扩，以及术后的功能评估。（E）术后评估房间隔。（F）因ICE的远场距离有限，在二尖瓣置换后应保留导丝便于引导ICE进入左心房。（G）使用NuVision成像技术显示二尖瓣瓣膜

（三）瓣周漏

3D-ICE探头的放置部位，取决于二尖瓣及主动脉瓣瓣周漏的位置。大多数情况下，3D-ICE导管可放于右心房、或右心室。对于二尖瓣侧的瓣周漏，可能需要直接放在左心房内。对于主动脉前的瓣周漏，可能需要直接放在右室流出道RVOT内。3D-ICE引导的瓣周漏封堵成功率与TEE相似，并发症罕见。

3D-ICE在先天性心脏病中的应用

2D-ICE最初就用于简单的先天性心脏病，但因缺乏MPR、电子控制和实时3D成像，在复杂病例中的实用性有限，需要进一步研究来确定其对这些患者的疗效。

图15 3D-ICE引导下的先天性心脏病介入治疗。（A）NuVision成像技术下的ASD封堵。（B）-（E）右室流出道RVOT、肺动脉瓣和主肺动脉的多平面成像

当前的挑战与未来的方向

最后，专家们也写到，3D-ICE的广泛运用面临着许多挑战，包括一次性使用的导管成本和心超系统的软件升级，这都会影响到资源有限的医保系统。与TEE相比，阵列较少等限制会影响图像质量（3D-ICE探头中的矩形阵列，与3D-TEE探头中的方形矩阵阵列不同，导致正交平面图像不理想，3D的图像和彩色多普勒评估的质量也非最佳。专家们认为，也许更大的ICE导管可克服这一限制）。尽管经验丰富的中心研究显示，对精心筛选后的患者使用3D-ICE可有效地完成复杂的结构性心脏介入治疗，但随着这一技术在经验较少的中心和大范围人群中的引入，这些有利的结果是否会保持仍有待观察。

还有一个比较大的限制，仍需要更低的成像频率和更深的穿透力，可使得ICE导管在右心对左心结构进行成像，从而减少额外的房间隔通道需求。另一方面，左心房中的ICE导管也会随着其他鞘管/导管的操控而移动，妨碍成像质量。

此外，在培训部分，专家们也指出，缺乏可靠的数据来评价使用ICE的能力所需的最小经验手术数量，这也是当前一个重大挑战。之前，2019年的ACC/AHA/ASE指南中建议，对III级结构性心脏的超声心动图能力，最低的ICE手术量为>=10例。

图16 3D-ICE目前的挑战和未来的方向

引用文献：

1. Gilbert H.L. Tang, Syed Zaid, Rebecca T. Hahn, et al. Structural heart imaginig using 3-demensional intracardiac echocardiography: JACC Imaging position statement. JACC: Cardiovascular Imaging (2024), doi: https://doi.org/10.1016/j.jcmg.2024.05.012.