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避免漏诊相关合并伤
上肢腕、肘及肩关节灵活的自主活动，依靠复杂的骨关节结构及韧带结构维持，活动度越大，韧带结构越多越松弛，越容易损伤。前臂复杂的骨、骨间膜与韧带关系，受伤暴力可传导，导致复杂的合并伤，临床容易忽视某一重点体征而漏诊合并伤。
前臂的轴向稳定性依靠桡骨头、尺桡骨骨间膜及下尺桡关节维持，前臂伸直位受轴向暴力，经腕部、桡骨传导至桡骨头后引发桡骨头骨折，如暴力持续导致骨间膜损伤，继而下尺桡关节脱位，桡骨向近端移位，即Essex-Lopresti损伤，为常见的前臂损伤三联征。
1973年，Injury期刊发表了一篇病例报道，作者在2年内发现5例同侧腕舟骨骨折合并桡骨头骨折患者，其中4例在首诊时漏诊桡骨头骨折。5例患者均采取保守治疗，获得了良好的治疗效果。限于当时的检查技术，作者并未进行前臂进一步行B超或MR检查。仅提示对单纯的腕舟骨骨折，警惕合并同侧桡骨头骨折。
▲ 一例舟骨骨折合并桡骨头骨折患者，伤后3天发现桡骨头骨折。
2001年，Journal of hand surgery刊登了一篇国外的回顾性病例研究，2年内共181例舟状骨骨折纳入研究，发现11例（6%）合并同侧桡骨头骨折，其中有4例舟骨骨折在首次就诊时漏诊。
但该研究纳入了严重肘关节损伤，非单纯桡骨头骨折患者，可能导致统计的合并伤比例过高。
2016年，在《中华手外科杂志》上，积水潭医院手外科团队纳入2年内诊治的6例腕舟骨骨折合并同侧桡骨头骨折患者，4例行手术治疗，3例行腕关节镜检查均发现TFCC损伤，并行关节镜下清理术。由此作者提出了一种新的前臂三联征的假设，即腕舟骨骨折、桡骨头骨折与TFCC损伤。
在该研究中，研究人员认为Essex-Lopresti损伤是在前臂旋前、腕关节尺偏位承受纵向暴力；而新的三联征是由前臂旋前、腕关节桡偏位承受暴力损伤，导致舟骨撞击桡骨茎突，继而暴力经桡骨传导至桡骨小头，该损伤机制下，暴力传导不经过骨间膜。且新的三联征桡骨头骨折均为较轻类型。
▲ 一例桡骨头骨折合并舟骨骨折患者，术中腕关节镜检查提示TFC损伤。
2019年，国外学者进行了大样本量的危险因素分析，筛选5年内11309例桡骨头骨折患者，并最终筛查378例（3%）合并同侧腕舟骨骨折。
上述危险因素的研究认为，年轻、男性、跌落伤，是桡骨头骨折合并舟骨骨折的高危因素，并建议对所有桡骨骨折患者常规检查腕部。
总之，作为一种较为少见的前臂损伤，桡骨头骨折合并同侧舟骨骨折是客观存在的，在临床中对孤立的舟骨骨折或桡骨头骨折，需警惕合并损伤，除完善体格检查外，在X线摄片时也应尽量包括完整尺桡骨及腕部，避免漏诊。对可能合并的TFCC损伤，有条件单位可完善腕部MR检查，必要时腕关节镜修补。但TFCC处理指征及方式目前尚无明确结论，部分保守治疗的患者也可获得良好的功能恢复。
本文来源：骨科青年
责任编辑： 向宇
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