阳春春城黎湖页岩环保砖厂“2·15”一般坍塌事故调查报告
2024年2月15日9时许，在阳春市黎湖页岩环保砖厂发生一起窑顶坍塌事故，造成1名施工人员死亡、2人受伤，直接经济损失78万（以下简称阳春市“2·15”一般坍塌事故）。
经调查认定，阳春市“2·15”一般坍塌事故是一起因施工人员安全意识淡薄，阳春市黎湖页岩环保砖厂未落实安全生产主体责任，相关负责人未履行安全生产管理责任导致的一般生产安全责任事故。
一、事故基本情况
（一）事故发生单位概况
阳春市黎湖页岩环保砖厂（以下简称“黎湖砖厂”），2020年12月24日在阳春市市场监督管理局重新登记。统一社会信用代码：9244*************。组成形式：个人经营。类型：个体工商户。注册日期：2013年5月27日。经营者：吴某远。经营场所：阳春市春城黎湖沙井村中间坡。经营范围：“加工、销售：页岩环保砖、建筑材料、河砂、机制砂、河卵石、高岭土。建筑垃圾分拣；固废处理设备研发、制造、销售”。
黎湖砖厂于2013年完成产业升级改造，主要业务为生产、销售页岩环保砖。2023年9月20日，黎湖砖厂因砖窑烟道漏烟而停产修理，同年11月份复工复产，在生产了10多天后，又因主风机故障，再次停产检修。直至事故发生前，黎湖砖厂处于停产检修状态。
1．黎湖砖厂相关人员基本情况
（1）吴某远
男，汉族，52岁，身份证号码4417***********，黎湖砖厂经营者。
（2）张某来
男，汉族，48岁，身份证号码4417**********，黎湖砖厂主要负责人，负责黎湖砖厂全面工作。张某来于2022年11月7日，到阳江市参加并完成生产经营单位主要负责人安全培训，取得阳江市安全生产协会颁发的《生产经营单位主要负责人安全培训证书》，发证日期为2022年12月7日，有效期至2025年12月7日，证书编号：安全证2022字第******号，单位名称：阳春市黎湖页岩环保砖厂。
2．事故相关人员基本情况
（1）赵某均
男，白族，身份证号码5224***********，黎湖砖厂工人、事故现场施工人员。
（2）陈某立
男，汉族，身份证号码6124***********，黎湖砖厂副厂长，事故现场施工负责人，负责指挥现场施工与保障施工安全。
（3）谢某峰
男，汉族，身份证号码5139***********，黎湖砖厂工人、事故现场施工人员。
（二）黎湖砖厂安全生产管理情况
黎湖砖厂未落实安全生产主体责任，一是未制定符合本单位的安全生产规章制度和操作规程、安全生产责任制、隐患排查治理制度等安全管理规章制度；二是未按要求配备专职或者兼职安全管理人员；三是对本单位从业人员，尤其是新入职的工人，安全生产教育和培训不到位。
（三）事故发生经过
2024年2月15日8点半左右，因黎湖砖厂砖窑维修需要，副厂长陈某立带领4名砖厂工人（赵某均、谢某峰、陈某军、陈某洪）到砖窑顶部进行围墙拆除作业，现场施工五人并未佩戴安全防护用品，其中陈某立、谢某峰、赵某均三人在事故位置（窑顶）拆除围墙，陈某军、陈某洪二人在附近清理垃圾。
工作期间，在事故位置进行围墙拆除作业的三人认为窑顶有坍塌风险，于是找来一根长木棍垫在窑顶上做支撑继续作业。9时许，窑顶发生坍塌，陈某立、谢某峰、赵某均三人从坍塌位置跌落，其中谢某峰跌落在窑洞底部空旷位置，陈某立与赵某均被掉落的墙体掩埋。
（四）事故现场情况
事故现场位于阳春市黎湖页岩环保砖厂砖窑，砖窑为隧道窑，该砖窑东北侧有砖厂办公室，南侧为空地，西侧有宿舍，北侧有晾砖场，砖窑砖坯入口向西，共有3条窑洞，其中中间窑洞中部偏东处窑顶呈坍塌形状，坍塌面积为7.4米×3.35米，坍塌深度3.3米（窑洞高度），坍塌处墙体高1.4米，坍塌位置边缘有钢筋裸露，坍塌底部为窑洞底部。
（五）人员伤亡情况和直接经济损失情况
该事故造成1人死亡、1人轻伤、1人轻微伤，直接经济损失78万。
二、事故应急处置及效应情况评估
（一）事故信息报送及响应情况
9时21分，阳春市公安局接报称在黎湖砖厂发生窑顶坍塌事故，有人员跌落受伤。接报后，市公安局、市应急管理局、春城街道等单位按照突发事故处置流程启动应急响应程序，逐级上报，并迅速派员赶赴现场，开展救援处置工作。
（二）事故现场救援和勘验情况
陈某军、陈某洪发现坍塌事故后，呼叫砖厂内的其他工人，对伤者展开救援，并尝试将陈某立与赵某均救出，同时在场人员于9时9分拨打120急救电话并通知砖厂负责人。但由于缺乏相关救援能力和担心造成二次伤害而终止救援，只能等待救援人员到场。9时35分，医护人员赶到现场，开展现场救援。10时10分，消防人员到达现场并将陈某立与赵某均救出，医护人员现场宣布赵某均死亡，并将其余两名伤者转移到阳春市人民医院接受治疗。
阳春市公安局在接到黎湖砖厂坍塌事故警情后，立即指派城北派出所出动警力前往现场维持现场秩序，并开展现场勘验工作。经阳春市公安局技术、法医人员进行现场勘查，并对赵某均尸体进行检查，初步排除他杀可能。
（三）医疗救治和善后处理情况
事故发生后，阳春市委市政府领导高度重视，认真协调事故的善后处理工作。一是市委市政府领导作出指示要求切实做好死者家属安抚工作，尽快成立事故调查组，查清事故原因，严肃处理责任人，并深刻吸取事故教训，做到举一反三，严防类似事故再次发生；二是依法成立了阳春市春城街道黎湖页岩环保砖厂“2·15”一般坍塌事故调查组，对事故展开全面调查；三是积极协调赔付工作，安抚死者家属。
目前黎湖砖厂已与死者家属达成协议，黎湖砖厂一共赔偿78万人民币给死者家属，赔偿款项已到位，死者尸体已火化，死者家属情绪稳定，对赔偿协议无异议。谢某峰右腿轻微擦伤，在事故后第二天出院，在收取黎湖砖厂误工费后与黎湖砖厂达成和解。陈某立双腿胫骨骨折，目前仍在医院接受治疗，精神状况良好，无生命危险，治疗费用由黎湖砖厂支付。目前该事故未造成社会不稳定因素影响。
（四）应急处置情况评估
事故发生后，各部门应急响应迅速有序，紧密配合协调开展应急救援工作，妥善安置安抚事故人员家属，阳春市公安局城北派出所及时到达事故现场，维护现场秩序，有效研判事故发展趋势以及可能造成的危害情况，防范措施到位，未发生次生、衍生事故，未造成事故危害扩大。
三、事故原因分析
（一）直接原因分析
1．从业人员安全意识淡薄
陈某立安全意识淡薄，作为砖厂从业人员和现场施工负责人，未正确履行现场施工负责人安全生产管理职责，在未探明施工现场危险因素情况下盲目施工，也未要求现场从业人员佩戴安全防护用品，站在有坍塌风险的窑顶进行围墙拆除作业，是导致事故发生的直接原因。
谢某峰安全意识淡薄，作为砖厂从业人员，在未充分了解施工现场危险因素，同时未佩戴安全防护用品的情况下，盲目施工，站在有坍塌风险的窑顶进行围墙拆除作业，是导致事故发生的直接原因。
赵某均安全意识淡薄，在未充分了解施工现场危险因素，同时未佩戴安全防护用品的情况下，盲目施工，站在有坍塌风险的窑顶进行围墙拆除作业，是导致事故发生的直接原因。
2．砖窑质量问题
砖窑于2013年建成，由于长期使用，进行高温烧结工序，窑顶承载能力下降，在事故发生前，黎湖砖厂相关人员在检查时，已发现事故坍塌位置的窑顶出现裂缝需要维修。事故时，窑顶因为承载能力不足而发生坍塌，是导致事故发生的直接原因。
（二）间接原因分析
1．阳春市黎湖页岩环保砖厂
黎湖砖厂未落实安全生产主体责任，一是未制定符合本单位的安全生产规章制度和操作规程、安全生产责任制、隐患排查治理制度等安全管理规章制度；二是未按要求配备专职或者兼职安全管理人员；三是对本单位从业人员，尤其是新入职的工人，安全生产教育和培训不到位。黎湖砖厂安全生产主体责任缺失是导致事故发生的间接原因。
2．阳春市黎湖页岩环保砖厂主要负责人张某来
作为阳春市黎湖页岩环保砖厂主要负责人，未履行生产经营单位主要负责人职责，未建立本单位的全员安全生产责任制、未制定本单位的安全生产管理规章制度和操作规程，未组织建立本单位的安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，作为本单位主要负责人，事故当天并未到现场监督施工，未督促现场施工人员佩戴好安全防护用品，保证现场施工安全，是导致事故发生的间接原因。
五、对相关责任人员和责任单位处理建议
（一）免予追究责任人员
赵某均，作为黎湖砖厂从业人员，安全意识淡薄，在未充分了解施工现场危险因素，同时未佩戴安全防护用品的情况下，盲目施工，站在有坍塌风险的窑顶进行围墙拆除作业，对事故发生负有责任，鉴于其在事故中身亡，建议不予追究其责任。
（二）对事故有关责任单位（人员）行政处理建议
1.阳春市黎湖页岩环保砖厂，未正确履行生产经营单位的安全生产主体责任，未制定符合本单位的安全生产规章制度和操作规程、安全生产责任制、隐患排查治理制度等安全管理规章制度，未按要求配备专职或者兼职安全管理人员，对砖厂工人，尤其是新入职的工人，安全生产教育和培训不到位，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条、第二十四条第二款、第二十五条第一款、第四十一条第一款规定，对事故的发生负有责任，建议阳春市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项规定依法对其进行处理。
2.张某来，作为阳春市黎湖页岩环保砖厂主要负责人，未履行生产经营单位主要负责人职责，未建立本单位的全员安全生产责任制、未制定本单位的安全生产管理规章制度和操作规程，未组织建立本单位的安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，作为主要负责人，事故当天并未到现场监督施工，保证现场施工安全，也未与现场施工人员进行安全技术交底，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（一）、（二）（五）项、第四十四条第一款规定，对事故发生负有责任，建议阳春市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项规定依法对其进行处理。
3.陈某立，作为黎湖砖厂从业人员和现场施工负责人，安全意识淡薄，未正确履行安全生产管理职责，在未探明施工现场危险因素情况下盲目施工，也未要求现场施工人员佩戴安全防护用品，站在有坍塌风险的窑顶进行围墙拆除作业，违反《中华人民共和国安全生产法》第五十七条规定，对事故发生负有责任，建议阳春市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定依法对其进行处理。
（三）建议生产经营单位内部处理人员
谢某峰，安全意识淡薄，在未充分了解施工现场危险因素，同时未佩戴安全防护用品的情况下，盲目施工，站在有坍塌风险的窑顶进行围墙拆除作业，对事故发生负有责任，建议黎湖砖厂按照内部安全生产规定，对其进行处理。
（四）其他处理建议
如纪检监察部门发现上述人员或其他人员有违法违纪行为，需追究相关责任的按有关规定和程序进行处理。
（文章来源： 阳春市应急管理局）
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