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案例资料
患 者，男，74岁。
主诉：血糖升高10年，乏力、气喘1月。
现病史：缘于10年前无明显诱因出现口干多饮，外院经测血糖诊断为“糖尿病”。长期口服“格列齐特缓释片80mg每日一次（qd）、阿卡波糖50mg 每日三次（tid）”，未监测血糖，饮食未控制，体重逐渐增加。 1月前出现疲乏无力，活动后尤甚，伴气喘，无咳嗽咳痰，无肢体偏瘫等。 遂来就诊，查空腹血糖（FPG）19.2mmol/L，餐后血糖（PPG）27mmol/L，尿蛋白2+，尿酮体阴性。 精神疲乏，睡眠尚可，小便频数，大便秘结，体重10年增加60斤。
既往史：8年前诊断“高血压”，规律服用“氨氯地平5mg qd+缬沙坦 80mg qd”，血压控制可。5年前因头晕住院，诊断“腔隙性脑梗塞、冠状动脉粥样硬化性心脏病”，现偶有头晕、胸闷。否认“慢性肾炎”病史；否认“病毒性肝炎、伤寒”等病史。
个人史：机会性饮酒、机会性吸烟史，否认药物、食物过敏史，否认传染病史。
家族史：有糖尿病家族史，否认遗传病史。
体格检查：
实验室检查及辅助检查：
注 HbA1c：糖化血红蛋白；TC：总胆固醇；LDL-c：低密度脂蛋白胆固醇；eGFR：估算肾小球滤过率
诊断：
1.2型糖尿病伴多并发症
2型糖尿病性周围血管病
2型糖尿病肾病
2型糖尿病周围神经病
2.高血压病
高血压性心脏病
3.冠状动脉粥样硬化性心脏病
4.高胆固醇血症
5.肥胖
治疗方案：
治疗后血糖监测（单位：mmol/L）：
治疗后各项指标变化：
案例分析
本例患者为老年男性，2型糖尿病（T2DM）病程长达10年，服用口服降糖药（格列齐特缓释片、阿卡波糖）降糖，虽胰岛功能尚可（轻度受损），但血糖控制较差，来诊时FPG 19.2mmol/L，PPG 27mmol/L，HbA1c 13.0%，体型肥胖，且合并多种疾病。
对于患有动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或心血管高危风险的T2DM患者，无论基线HbA1c水平或个体化HbA1c目标值如何，均建议优先选择具有心血管获益证据的胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA），以降低心血管事件的发生风险[1]。
司美格鲁肽作为一种新型长效GLP-1RA，除了降糖、减重作用显著外，还可从多方面实现对心脑血管的保护作用，包括保护血管内皮、降低血压、改善血脂、减轻炎症、改善微循环等，且耐受性良好，是更好地管理T2DM不可或缺的治疗选择[2]。此外，司美格鲁肽还能降低T2DM患者的白蛋白尿、保护肾脏、降低肾脏复合终点事件发生风险，可用于糖尿病肾病（DKD）的防治[2]。且qw的注射治疗更为简便，有助于提高治疗依从性，进而保障治疗效果。
本例患者经司美格鲁肽治疗3个月后，在甘精胰岛素减量的基础上，FPG从14.0mmol/L降至6.0mmol/L，PPG从15.2mmol/L降至6.3mmol/L；经司美格鲁肽治疗一年半后，HbA1c降至6.9%，尿蛋白从2+变为微量，体重减轻26kg，血脂、血压均有不同程度的改善，取得了满意的治疗效果。
案例点评
Q1
国际权威指南及共识对于T2DM合并心肾高风险人群的治疗目标以及药物选择是如何建议的呢？
叶彬华教授：2024美国糖尿病协会（ADA）发布的《糖尿病诊疗标准》[3]建议基于患者个体特征和合并症个性化制定治疗策略，并根据人群特点的不同，将T2DM人群分为：1）T2DM合并心肾高风险[已存在ASCVD/ASCVD高危因素、心衰、慢性肾脏病（CKD）人群]，以“降低心肾不良事件风险”为目标的人群；2）以“降低/维持血糖和体重”为目标的T2DM人群。
本例患者不仅有T2DM，还合并ASCVD，并已经出现了DKD，属于前文提到的第一类人群。对于此类患者，指南[1]明确指出，其治疗计划应包括可降低心血管和肾脏疾病风险的药物[如钠-葡萄糖协同转运蛋白-2抑制剂（SGLT-2i）和/或GLP-1RA]，用于血糖管理和全面降低心血管风险。这一决策应独立于HbA1c，并考虑个体特异性因素。
Q2
自2023年10月美国心脏病协会（AHA）发布科学声明以来，心血管-肾脏-代谢（CKM）综合征受到国内外医学领域的格外关注。科学声明对GLP-1RA在CKM的应用给予了详细指导，能否为我们简单介绍下？
叶彬华教授：CKM综合征[4]是由肥胖、糖尿病、CKD和CVD之间病理生理相互作用导致的一种全身性疾病。CKM的病理生理机十分复杂，胰岛素抵抗、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）过度激活、内皮细胞功能障碍、炎症以及氧化应激等病理生理机制促进代谢性疾病、CVD和CKD之间的相互作用，导致CKM的恶性循环[4]。
CKM综合征分为0-4期，0期：无CKM危险因素；1期：过度或异常的脂肪积累；2期：合并代谢性危险因素（高甘油三酯血症、高血压、糖尿病、代谢综合征）或中-高风险CKD；3期：合并亚临床CVD的CKM综合征，或存在高风险CVD或非常高风险CKD；4期：合并CVD的CKM综合征[4]。
科学声明[4]明确指出，在CKM 2期，对于糖尿病风险因素的管理，GLP-1RA优先用于血糖控制不佳（HbA1c≥9%）、高剂量胰岛素、或者BMI≥35kg/m2（亚洲人群）的患者；在CKM 3期，亚临床ASCVD人群，建议使用GLP-1RA以减少ASCVD风险；在CKM 4期，对于ASCVD人群，建议使用GLP-1RA和SGLT-2i 减少主要心血管不良事件（MACE）发生，GLP-1RA优先用于血糖控制不佳（HbA1c≥9%）、高剂量胰岛素、或者BMI≥35kg/m2的患者。
Q3
最终为本例患者在众多GLP-1RA中选择司美格鲁肽，是出于哪些考虑？
叶彬华教授：为 本例患者选择司美格鲁肽主要是基于以下考虑：首先，本例患者病程长达10年、血糖控制差，治疗首选降糖效果强、安全性高的药物。SUSTAIN China[5]临床研究结果显示，在中国T2DM人群中，司美格鲁肽可显著降低HbA1c水平达1.8%，HbA1c的达标率高达86.1%，且低血糖发生率极低。进一步研究分析显示，司美格鲁肽能显著改善T2DM患者的胰岛功能，无论患者是高基线HbA1c或者接近于7%，患者的β细胞应答水平可类似健康人水平，按需降低HbA1c，使其降至7%以内。
其次，患者BMI 34.9kg/m2，合并高血压病、ASCVD、DKD，应选择同时具有减重，及心血管、肾脏保护作用的药物，以期达到良好控制血糖、控制体重、最大程度降低心肾风险的目的。SUSTAIN 6[6]研究结果显示，在标准药物治疗基础上，相对于安慰剂，司美格鲁肽可大大降低主要心血管不良事件（MACE）发生风险高达26%，且该效应长期持续；对MACE的3个组分进行进一步分析，发现司美格鲁肽能显著降低非致死性卒中的发生风险达39%。对SUSTAIN 1~7研究的事后分析发现，与安慰剂治疗相比，司美格鲁肽治疗能持续降低T2DM患者的蛋白尿水平，且此作用在治疗16周后即可观察到，并持续整个研究期，其中合并微量和大量白蛋白尿的患者蛋白尿水平降幅最大（达约50%）[7]。且既往研究显示，司美格鲁肽可显著改善T2DM患者多重心脑血管代谢危险因素，减少体重达6.5kg，使收缩压降低高达7.3mmHg，同时降低总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇和甘油三酯，升高高密度脂蛋白胆固醇，有效减小腰围达6.0cm[5,8-12]。
最后，患者因合并多种疾病，治疗方案中包含了降压、降脂、抗血小板等多种药物，治疗方案本身已十分繁琐，降糖治疗应当选择更简化的方案。司美格鲁肽为GLP-1RA的周制剂，仅需一周注射一次，相比日制剂，患者依从性更高。
专家简介
陈煜宇
福建中医药大学附属第二人民医院风湿内分泌科副主任医师
代谢疾病管理中心副主任
福建省名老中医继承人，院先进个人、十佳临床带教。
中华中医药学会糖尿病分会青年委员
福建省医师协会内分泌代谢科医师分会委员
福建省医学会糖尿病学分会委员、内分泌学分会青年委员
福建省中西医结合学会代谢与营养分会委员、糖尿病分会青年委员。
致力于研究：糖尿病及并发症，甲状腺疾病，痛风、关节痛等的中西医结合诊治、中医治未病。
叶彬华
医学博士、硕导、主任医师、副教授、注册营养师
福建省人民医院内分泌代谢病科科主任、临床营养科主任
中国医师协会营养专业委员会委员
福建中医药学会糖尿病分会主任委员
福建中西医结合学会代谢与营养分会主任委员
福建省医学会内分泌学分会常务委员
福建医师协会内分泌代谢医师分会委员
福建省医学会糖尿病分会委员
参考文献
[1]《基层应用胰高糖素样肽-1受体激动剂治疗2型糖尿病的指导建议》专家组. 中国实用内科杂志,2023,43(1):32-38.
[2]叶小珍,邵加庆.中华糖尿病杂志,2022,14(Z1):1-8.
[3]American Diabetes Association Professional Practice Committee.Diabetes Care 2024;47(Supplement_1):S158–S178.
[4]Ndumele CE, et al. Circulation. 2023 Oct 9.
[5] Shi LX, et al. J Diabetes Investig, 2020, 11(1): 142‐150.
[6] Marso SP, et al. N Engl J Med, 2016, 375(19): 1834‐1844.
[7] Mann J, et al. Lancet Diabetes Endocrinol, 2020, 8(11):880‐893.
[8] Ahrén B, et al. Lancet Diabetes Endocrinol, 2017, 5(5):341‐354.
[9] Ahmann AJ, et al. Diabetes Care, 2018, 41(2):258‐266.
[10] Pratley RE, et al. Lancet Diabetes Endocrinol, 2018, 6(4): 275‐286.
[11] Lingvay I, et al. Lancet Diabetes Endocrinol, 2019, 7(11):834‐844.
[12] Zinman B, et al. Lancet Diabetes Endocrinol, 2019, 7(5): 356‐367.
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