长处方政策加速落地，很多地区要求医疗机构建立长处方目录，其中一定有中成药。但是呢，并非所有中成药都适合进入长处方目录，至少有3类不适宜。今天，我们就来说说。
中成药（图源网络）
（一）
理论上，长处方目录的药品，都是慢病管理用药，都应该是需要长期服用的，为什么还会有不适宜的情况呢？
原因在于，中医和西医对于服药时长的认识，不一样。
我们都知道，从现代医学角度看，很多慢病都需要通过西药管控危险因素，这就需要一直管控，终身服药。但是，从中医角度看，不是所有的中药，都可以长期服用。根据《神农本草经》的统计，至少有1/3的中药，不宜久服。
为什么不宜久服？第一个原因，因为中药都有药性，药性就是偏性，用偏性治疗疾病要恰到好处，重了不行，多了不行，时间长了也不行。我们强调合理用药，强调的就是对这种偏性的准确运用。
第二个原因，治病就是以偏纠偏，总有纠正回来的那一天，这个时候也该停药了。用大白话说，就是药物治病的根本原理，不应该仅仅是缓解症状改善指标，而应该恢复机体自己缓解症状改善指标的能力。
所谓，治病必求于本。本文不再展开， 有机会咱们再说 。
好，正是因为上面两个原因，我们就需要识别药物的偏性，从而确定，哪些药物不适合长期服用。不同中成药有不同的偏性，识别这种偏性强弱，就是药师开展中成药合理用药的第一步。
怎样识别呢？通过组方，通过功能主治，通过注意事项，通过医案，通过医家的论述，通过各类临床或非临床的文献。这是一个综合评价体系，也是我们现在中成药的临床综合评价最缺少的部分，但却是临床处方用药时最看重的部分。
当然，我们一直在通过专家共识的形式，把这些内容翻译成大白话，供大家使用。
比如，在《北京地区基层医疗机构中成药处方点评共识报告（2018）》中，有这样一个推荐意见：用于疾病急症或急性期治疗的中成药，不适合作为慢性病稳定期（包括但不限于高血压、冠心病、慢性支气管炎、慢性腹泻、慢性咳嗽）的治疗药物长期使用。
比如，在《含冰片中成药临床合理使用与药学评价的专家共识（2022）》中，有这样一个推荐意见：临床上应该对证使用冰片及含冰片中成药，中病即止，不宜长期连续用药。内服用药的推荐疗程，急性病不宜超过7天，慢性病不宜超过4周。儿童、老年人、哺乳期、体质虚弱者等特殊人群更应加强疗效管控。
比如，在《十八反、十九畏理论的分层分类认识及其用于临床安全风险评估的药学专家共识（2024）》中，有这样一个推荐意见：药师应关注中药治疗方案里的“毒-毒”联用问题，重点评估可能会增加毒性暴露或毒性表达的给药方案，包括但不限于用量过大、多种毒性饮片联用、超长疗程使用、改变给药剂型、改变给药途径等。
专家共识3
这些专家共识的内容，就是我们这篇文章的依据。
正式开始之前，首先声明，以下提到的中成药都是好药，但用得好，才是真的好。
（二）
好，接下来，我们分别来列出这三类不宜进入长处方目录的中成药。
第一类，说明书明确提示用于某种“急病、急性症”或者提示“不宜长期服用”的中成药，不宜进入长处方目录。
例如，安脑片这个中成药，说明书功能主治为“清热解毒，醒脑安神，豁痰开窍，镇惊熄风。用于高热神昏，烦躁谵语，抽搐惊厥，中风窍闭，头痛眩晕；高血压、脑中风见上述证候者”。
当然，既往版本的说明书写的是“对于高血压及一切急性炎症伴有的高热不退、神志昏迷者均有显效”，这里面是明确写着“急性”。
无论有没有“急性”的提示，从高热神昏、抽搐惊厥这些症状来看，这就是一个急性病证。因为很显然，高血压稳定期的患者，一般不会出现高热神昏、抽搐惊厥这些症状的。
医保有一段时间限制过安脑片报销的适应症（限急症），也是这个原因。
所以，安脑片，不宜进入长处方药品目录。
又如，华佗再造丸这个中成药，说明书功能主治为“活血化瘀，化痰通络，行气止痛。用于痰瘀阻络之中风恢复期和后遗症，症见半身不遂、拘挛麻木、口眼歪斜、言语不清”。
从功能主治上看，这不是治疗急性期的药，这是恢复期和后遗症期的药，按理说可以长期服用。但是呢，这个药品说明书的注意事项里写着：不宜超量、长期用药。
这个长期是多长呢？说明书没有明确说，既然这样，还是谨慎一些为好。
所以，华佗再造丸，不宜进入长处方药品目录。
第二类，以平肝潜阳、清热解毒为主导功效的中成药，不宜进入长处方目录。
原因很简单，这种功效所对应的适应症，基本上就是一个急性病证，不是一个慢性病证。
例如，牛黄降压丸这个中成药，说明书功能主治为“清心化痰，平肝安神。用于心肝火旺、痰热壅盛所致的头目眩晕、头痛失眠、烦躁不安；高血压病见上述证候者”。
大家看这个高血压病，没有高热神昏，没有抽搐惊厥，似乎不是一个急症。其实呢，急症也是分轻、重的，高热神昏这种急症，是比较重的，是一定要尽快就医的。而头痛烦躁这种急症，是比较轻的，是可以拖一段时间的。
但是，这种头痛烦躁，属于肝阳上亢型的头痛烦躁，是一种实证，而不是一种虚证。这种实证，就是一种程度比较轻、但同样亢奋暴发的急症，也属于急症。
既然是急症，治疗上就需要足量用药、不要蜻蜓点水，同时也需要注意中病即止、不要无边无际。
所以，牛黄降压丸，不宜进入长处方药品目录。
又如，八宝丹胶囊这个中成药，说明书功能主治为“清利湿热，活血解毒，去黄止痛。适用于湿热蕴结所致发热，黄疸，小便黄赤，恶心呕吐，纳呆，胁痛腹胀，舌苔黄腻或厚腻干白，火湿热下注所致尿道灼热刺痛、小腹胀痛，以及传染性病毒性肝炎、急性胆囊炎、急性泌尿系感染等见有上述证候者”。
这个中成药是按照肝炎用药准备纳入长处方药品目录的，但是从说明书看到，这个中成药的主导功效就是清热解毒，外加祛湿活血，这是治疗急性病证的。而且从它的适应症可以看出，急性胆囊炎和急性泌尿系感染才用，也是提示了它不适用于慢性病证的特点。
所以，八宝丹胶囊，不宜进入长处方药品目录。
肝阳上亢（图源网络）
第三类，含有冰片的行气活血类中成药，不宜进入长处方目录。
提出这个建议的原因，其实就是2022年那个共识的延伸。我们希望，每一个医师和药师都应该关注冰片的长期内服风险问题，具体的前因后果都在那个共识里写的很清楚，大家可以去看。
都说中医药传承创新发展，那么，历代医书记载的冰片内服“走散真气”风险，历代本草提到的“宜少而暂，大能损人”风险，是不是中医药理论的内容？要不要传承？在安全性观察严重缺失和不足的临床试验面前，这个算不算证据？
一个开窍药长期使用的结果只有一个，就是耗散气血，只是早晚和多少不同。这种鼠目寸光的治疗模式，一定不是最佳的治疗方法，但很遗憾，我们似乎正在越来越快地进入一个鼠目寸光的时代，学习是这样，科研是这样，治病还是这样。
越是这样的时代，中医就越显得格格不入。一片药管一天得了，至于明天，明天再说。
言归正传，讲几个代表性的含有冰片的行气活血类中成药，大家都听说过，复方丹参滴丸，速效救心丸，麝香保心丸，都算。只不过，麝香保心丸里有补气的成分，可以抵消一部分冰片耗散气血的风险。
好，大家再统一看看这三类，其实相互之间是有联系的。八宝丹胶囊的说明书提示了“急性”，而安脑片和牛黄降压丸也都含有冰片。所以，说是三类，其实是一类，其本质就是治疗急性病证的中成药。
俗话说：“急则治其标，缓则致其本”。治标药治标，治本药治本，治标药不宜治本，治本药不宜治标。慢病治疗需要治本，不建议用治标药。
至少，中医药理论是这么一个认识。
治标治本（图源网络）
（三）
好，刚才我们列出了三种识别治疗急性病证中成药的方法，也举了例子。
再次声明，以上所说的中成药都是好药，但用得好，才是真的好。
最后，我们再讲一个问题。不建议这些中成药进入长处方目录，但是，根据个体患者的中医证型和病情需要，在对证前提下，这些中成药的真实用药时长，是可以超过1个月的。
这是啥意思呢？
意思就是说，一次处方3个月无监护用药，风险比较大，比较不合理。
反过来，一次处方2周或4周，下次根据证型变化和病情需要，再处方2周或4周，以定期评估和监护的方式用药3个月（当然很可能伴随用法用量和联合用药的调整），风险比较小，比较合理。
所以，不是说这些中成药一定不能吃3个月，但怎么吃，什么用法用量，与什么药联用，有没有停药间隔期，有没有定期评估和监护，是非常重要的。做好了这些方案，才能放心用药。
虽然，目前决定是否服药、怎样服药的主导权，是在医师手里。 但临床药师可以通过科学研究，通过中医药理论、人用经验与临床试验三结合的科学研究，帮助医师制定这种药物治疗方案。
这才是临床药学该干的事，大胆探索，小心求证，综合判断。面对千万种疾病和药物，面对各不相同的患者，我们能干的事，其实很多很多。
热门跟贴