近日，哈医大四院心内一TAVR团队，在宋湘教授带领下，成功应用Vitaflow liberty瓣膜系统为一名大瓣环结构，高钙化，严重心衰的重度主动脉瓣狭窄患者实施了经导管主动脉瓣置换术(TAVI)。当心脏瓣膜病遇上严重心衰，使得在手术过程中随时面临着循环崩溃的风险；高度的钙化则会导致手术跨瓣困难，且易发生瓣周漏，影响手术效果；患者左室舒张期末径达到74mm，一旦术中力量控制不当，后果非常严重。但在宋湘教授团队精密的术前规划和评估，以及稳健的术中操作下，成功完成此次复杂的手术。

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病例资料

65岁男性患者，以“阵发性呼吸困难3年”为主诉入院。于当地医院诊断为“扩张型心肌病”。

心脏超声示：
全心扩大，左室壁运动幅度弥漫性减低，各室壁厚度正常，主动脉瓣增厚，回声增强，CDFI：舒张期主动脉瓣下可见中量反流信号（缩流颈宽4.7mm)；TI法测肺动脉压为76mmHg。收缩期主动脉瓣已前向血流流速增快，峰值流速505cm/s，峰值压力阶差102mmHg，平均压力阶差57mmHg。连续方程法估测主动脉瓣口面积0.6cm²。主动脉瓣狭窄（重度）及关闭不全（中度），左室收缩功能减低 (EF：33%)，左室舒张期末径74mm。
术前CT评估示：
Type2型主动脉瓣，L-R钙化融合，R-N瓣叶粘连，重度钙化，钙化主要分布于瓣叶及左右窦瓣叶交界。瓣环周长93.4mm，均径29.7mm；LVOT周长93.5mm，均径29.8mm；

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瓣上4mm/6mm预估可扩开空间周长分别为80.6mm/81.5mm；
可见瓣叶钙化非常严重，钙化积分1159分。

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患者入路尚可，左侧股动脉入路最窄处6.7mm，右侧股动脉入路最窄处7.7mm，迂曲程度尚可。

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手术策略

本例患者为65岁男性，入院后检查主动脉瓣重度狭窄伴中度闭合不全，且心功能低，左室舒张末期增大，钙化程度较重。结合患者术前超声和CT评估，经手术团队综合评估，全麻下经食道超声，右侧为主入路，下22F股动脉鞘，22mm球囊预扩，植入TAV30型号瓣膜。

手术过程

周密的术前讨论：

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术前测得患者跨瓣压差72mmHg，猪尾导管主动脉根部造影：

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患者为Type2型二叶瓣，瓣口面积极小，但宋教授利用丰富的经验和娴熟的手法顺利跨瓣，球囊预扩配合完美，造影显示有腰无漏，瓣膜选型准确，置入TAV30瓣膜输送系统，根部造影定位：

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释放位置完美，超声科薛丽主任通过经食道超声测得无瓣周漏，经讨论决定完全释放。术后即时跨瓣压差0mmHg，问题圆满解决。
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术后总结

该病例的复杂性在于患者重度主动脉瓣狭窄伴中度闭合不全，同时伴有心脏结构较大、高度钙化及严重心衰，使得手术风险倍增。鉴于患者病变的复杂性和风险性，心内一TAVR团队多次开展术前讨论，与专家交流手术经验，详细的分析了术中每一个可能发生的问题及解决办法，让一台高难度的手术变得顺畅无比。

据手术团队宋湘教授介绍，通过这一病例的术后随访结果可以发现，对于此类重度心衰的患者，解决其主动脉瓣狭窄问题后，对于其心功能恢复的改善非常明显。患者钙化情况较重且部分延伸到左室流出道，若植入位置差一点都会产生瓣周漏。本次植入位置十分令人满意了。同时为了患者更长久的生存期受益，最终选择tav30型号瓣膜，有更好的血流动力学，术后患者跨瓣压差消失，相信不管是短期心功能恢复还是远期获益都会非常良好。

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专家简介

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宋 湘

心内一 主任

教授 主任医师

博士研究生导师

学术地位：

中国医师协会黑龙江省心血管内科专业委员会 委员

全国介入心脏病学大会(CIT)工作组、主席团 成员

国家自然科学基金、中国博士后基金 评审专家

上海市心律学会 委员

上海市浦东医学会心血管病专委会 常委

上海市浦东房颤中心联盟 委员

美国Emory大学 博士后工作

曾于美国Emory大学医学院 心导管 研修

特色技术：

擅长心脏病的介入诊断与治疗，包括复杂冠心病、结构性心脏病以及心律失常的介入诊断与治疗。尤其擅长高危、复杂的冠状动脉病变，以及钙化病变的旋磨术等，成功应用国际上前沿的全逆行技术、反向CART技术、微导管对吻技术、魔鬼鱼球囊(stingry)技术、ADR技术开通冠状动脉完全闭塞病变。起搏器、除颤器的安置术（包括无导线起搏术、左束支起搏、三腔起搏器的心脏再同步化治疗(CRT)治疗重度心力衰竭）等；省内率先开展房颤病人的左心耳封堵术，卵圆孔未闭封堵术预防脑卒中，房颤病人射频消融术等。年介入手术3000余例。曾获上海市浦东新区领先人才，主持国家自然科学基金多项，国际前沿期刊发表SCI论文20余篇。曾获省自然科学技术学术成果一等奖、哈尔滨市优秀青年科技奖、省级医疗新技术一等奖及省政府科技进步二等奖多项。