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如何安全有效补钾？
一
前言
低钾血症（hypokalemia）是指血清钾<3.5mmol/L的一种病理生理状态。造成低钾血症的主要原因是体内总钾量丢失，称为钾缺乏症（potassium depletion）。
临床上，体内总钾量不缺乏，也可因稀释或转移到细胞内而导致血清钾降低；反之，虽然钾缺乏，但若血液浓缩，或钾从细胞内转移至细胞外，血钾浓度又可正常甚至增高 [1] 。
那么，临床上遇到低钾血症的患者我们究竟该如何治疗呢？先来看一则病例。
二
临床资料
患者女，86岁，因“咳嗽、咳痰1周” 的主诉入院。 现病史：患者1周前因受凉后出现咳嗽，咳白色黏痰，咳痰不利，伴纳差、乏力、气短，曾发热，无寒战，自测体温 38.3℃，口服“中药”治疗。现体温正常，仍咳嗽、咳白色黏痰，自觉气短加重，活动时明显，遂来我院急诊。 急诊查血常规：白细胞计数：7.62×109/L，中性粒细胞百分比：72.3%。 胸部CT：双肺见泡型肺气肿改变，左肺见片状高密度影，考虑肺炎；心影增大，左侧胸腔积液。 既往史：既往曾于60年前行“卵巢手术”治疗，20年前曾在外院行“内镜下直肠癌手术”，曾患“急性胰腺炎”。 入院查体：T：36.1℃，P：78次/分，R：20次/分，BP：140/80mg，发育正常，营养中等，左下肺叩诊呈实音，右肺叩诊清音，右肺及左肺上叶呼吸音粗，可闻及少许湿性啰音，左下肺呼吸音消失，心界叩诊向左扩大。 入院诊断： 1、左肺肺炎 左侧胸腔积液； 2、冠状动脉粥样硬化性心脏病。 完善检查：入院后完善血尿粪常规、肝肾功能、电解质、输血前四项、心脏彩超、胸片、心电图等相关检查。结果示：肺炎支原体抗体IgM 阳性，尿素：3.7mmol/L，肌酐：56μmol/L，二氧化碳结合力：30mmol/L，钾：2.9mmol/L；心电图：窦性心律，缺血性T波改变。 治疗经过：给予注射用头孢噻肟钠（2g，bid，ivgtt）抗感染治疗，乙酰半胱氨酸泡腾片（0.6g，bid，po）和注射用盐酸氨溴素（30mg，bid，ivgtt）化痰治疗，氯化钾缓释片（1g，bid，po）补钾治疗。 第9天，电解质四项：总钙：2.10mmol/L，钾：3.73mmol/L，钠：143.7mmol/L，氯：108mmol/L。经过补钾治疗后钾含量恢复正常，停用氯化钾缓释片。
三
分析与讨论
患者咳嗽，咳白色黏痰，入院诊断：1、左肺肺炎 左侧胸腔积液；2、冠状动脉粥样硬化性心脏病；患者血钾：2.9mmol/L [2] 。
钾是细胞内的主要阳离子，其浓度为150~160 mmol/L；而细胞外的主要阳离子是钠离子，钾浓度仅为3.5~5mmol/L。机体主要依靠细胞膜上的Na + -K + ATP酶来维持细胞内的K + 、 N a + 浓度差。 体内的酸碱平衡状态对钾代谢有影响，如酸中毒时H + 进人细胞内，为了维持细胞的电位差，K + 释出到细胞外，引起或加重高钾血症。 而代谢紊乱也会影响酸碱平衡。
《内科学》、《外科学》（第九版）中提到<3.5mmol/L为轻度缺钾，有引起全身乏力、疲劳、便秘、醛固酮分泌减少、胰岛素分泌减少、碳水化合物代谢异常增加心脏病患者心律失常的可能性。
低钾血症病因：
一、缺钾性低钾血症：
1.摄入钾不足（来源）长期禁食、偏食、厌食，每日钾的摄入量<3g，持续两周；
2.排出钾过多（主要经胃肠或肾丢失过多钾）（去路）包括：
（1）胃肠失钾：消化液失钾见于长期大量呕吐、腹泻（血管活性肠肽瘤、泻药、霍乱）、胃肠造瘘；
（2）肾脏失钾：①肾脏疾病；②内分泌疾病；③利尿药；④补钠过多致肾小管钠—钾交换加强，钾排出增多；⑤碱中毒或酸中毒恢复期；⑥抗生素。
（3）其他原因致失钾：大面积烧伤、腹腔引流、腹腔放积液、透析、长期高温作业。
二、转移性低钾血症： 细胞外钾转移至细胞内引起，表现为体内总钾量正常，胞内钾增多，血清钾降低（去路）包括：
①代谢性/呼吸性碱中毒或酸中毒恢复期，血PH值每升高0.1，血钾降低0.7mmol/L；
②使用大量葡萄糖液（特别是合用胰岛素时）；
③周期性瘫痪（家族性低血钾性周期性瘫痪、Graves病）；
④急性应激状态；
⑤使用叶酸、维生素B12治疗贫血；
⑥棉籽油或氯化钡中毒；
⑦反复输入洗涤红细胞；
⑧低温疗法。
三、稀释性低钾血症：细胞外液水潴留时，血钾浓度相对降低，机体总钾量、细胞内钾正常（密度降低），包括：水过多，水中毒，过多过快补液未及时补钾 [1，2] 。
该患者一周前纳差，摄入量不足，入院检查血钾2.9mmol/L，因此该患者需要补钾。
低钾血症的纠正替代方案一般原则： 通过积极处理造成低钾血症的病因，较易纠正低钾血症。临床上判断缺钾的程度很难。 虽有根据血清钾测定结果来计算补钾量的方法，但其实用价值很小。
通常方案： 采取分次补钾，边治疗边观察的方法。 补钾量可参考血钾浓度降低程度，每天补钾 40 ~ 80mmol（3-6g） 不等。
补钾是治疗低钾血症的基石，但静脉补钾致高血钾的风险较高（目前一般不超过20mmol/h，且须心电监护），是住院患者高钾血症常见原因之一，因此首选口服氯化钾，口服补钾以氯化钾为首选。其次在特殊状况下可选择枸橼酸钾或醋 酸钾、谷氨酸钾、门冬氨酸钾镁等口服药物。严重病例需静脉滴注补钾[3，4]。
氯化钾注射液可以进行口服补钾吗？
处方1
性别：男 年龄：26岁
临床诊断：急性呼吸道感染、电解质紊乱
处方：
1、（免试） 注射用阿莫西林克拉维酸钾 3.6g ivgtt qd
0.9%氯化钠注射液 100ml ivgtt qd
2、氯化钾注射液 10ml ivgtt qd
5%葡萄糖氯化钠注射液 500ml ivgtt qd
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参考文献：
[1] 内科学 第九版 ， 外科学 第九版
[2]Harrison`s principles of internal medicine 19e.
[3]Hypokalemia. Gennari FJ, et al. N Engl J Med 1998 Aug 13.
[4]Evidence-based management of potassium disorders in the emergency department. Ashurst J, et al. Emerg Med Pract 2016 Nov 22.
[5]Clinical perspectives on the rationale for potassium supplementation. Weir MR, et al. Postgrad Med 2015 Jun.
[6]Hypokalemia-Induced Arrhythmias and Heart Failure: New Insights and Implications for Therapy. Skogestad J, et al. Front Physiol 2018.
责任编辑：Lin
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