医疗和教育是目前放之四海而皆难的话题，而且是唯二的没有稳定解决方案的问题，在数十年来在各种状态中不断折腾。之前经济有增量的时候尚可支撑，眼下甚至维持的成本都无法被忽视了，所以必然又会迎来改革。
我小时候住的是公房，几乎是那时候唯一的供给途径。大家解决居住问题，等着分房或者租公房，看似成本低但是房子长期短缺，很多年轻人、中年人带着孩子跟父母住在一块，同时漫长的排队等。有房子住的，人均面积也非常低。
交给市场供应就得考虑公平、兜底保障，交给公共福利则需要考虑总体成本分担、供应能否满足需求……除了房子，还有医疗和教育也是如此，但又不止于此。
无论是医生、病患、医保、药企、学校、老师、学生家长，大家都不满意，今天这篇我打算摘几个小角度分析，提前铺垫一句，是大多数人不习惯或者不太好接受的角度。我今天不会为任何一方辩护，而是直指大家的痛楚。
医疗、教育的共同点是既不能完全通过市场化、也不能完全通过福利保障来解决一切，包含了社会福利的一面要求公平、兜底，但投入产出又会要求效率。而且夹在公平和效率之间的矛盾点——激励，才是真正的突破口。激励供应，需要市场化，但只有市场化则意味着民众无法负担。
人人都有权利享受医疗和教育，但资源永远是有限的，什么能激励优质的供应和保持合理的成本，角色不同给出的答案不同。人们作为接受服务的一方的时候，在医疗、教育方面是希望无所不用其极的，本能上绝不会乐意打折扣，但是作为公共福利覆盖的成本，投入该由谁来承担？
国家是个虚拟的调节机制，它本身不独立于所有人之外，也没有独立的责任和支付能力；福利自然是全民产出来承担，今天我们无意去讨论病房里花掉7000万的那种段位，我们只聚焦怎么让普通人去面对公共福利兜底。
公平的福利意味着平均支出不能太高，那么从业者怎么获得激励呢，缺乏激励的领域，一般供应不足。对的，教育和医疗不能只被当作商品，不能只有有钱人才买得起，不过想要超出平均值的服务，必须要支付溢价。
我们先说最好理解的医疗改革，从扩大私立医院到引入外资医院，这是增加供应的措施，背后是价格调节机制，这些供应是要涨价的。此时希望获得好的、充足的医疗的人，可能有一部分会开始强调医院怎么能天价看病呢，太黑了，有人则开始说笔者为医疗涨价摇旗呐喊，立场有问题，要是你这样想，就别往下看了，逻辑问题都梳理不清楚后面你看了更堵心。
我们可以想想小时候，看病不怎么花钱，我们也可以想想朝鲜，全民免费，代价是很多人看不了病，或者得不到充分诊疗。
另外一种则是私立医院，包括外资私立医院更大范围准入之后，自费医疗更好的服务、也意味着更贵的费用，同样是一种医疗供给解决方案。同时，公立、私立医院对医疗工作者聘用吸引力、医疗社保覆盖情况、方案和药物等的选择方面，会有更加差异化的供给结构。
摆桌面上的选择，有时候并不是大多数人希望的，大多数人希望的只是少花钱、多办事，对于个人支出和统筹缴费保障，人的体感是不一样的。
大家要首先抛下一个观念，千万不要寄希望于通过道德绑架来解决问题，任何服务提供者都是人，都有基本的私利。更不能通过人为压制市场要素中的某一方，来获得低于供需均衡价格的商品。
举个例子，药品集采砍价，好的一面是让药企保持利润维持生产的同时，把价格打下来，当初砍价视频被很多人拿来当作爽剧看。比较被动的一面，如何确认什么是合适的价格，会不会因为价格过低，造成挤出效应，让一部分药企不做了，实际上已经有企业这样选择了。然后出现要么便宜的供应消失了，要么能进医保的便宜药，和不能进医保的贵的药，效果上讳莫如深的变化；医生不太方便说，患者咂摸出点什么，跑到外面药店去买。
终端价格低，原研药的投入巨大，药企缺乏动力投入，而仿制药是化学结构一样了，但配料、辅料和制作工艺不能讲一模一样，效果和价格的取舍，无法求全责备。
还有种供给不足，是医疗从业者。
我在许多专家、主任医师那里，每每见到规培的医学生，跟着门诊、病房忙碌或者值班。在你能看的上的医院里规培的，都还是佼佼者。没才能，读不了医学，没财力，撑不到三十岁还在读医学。学医是个后期发力的领域，医疗行业跟医药行业一样，长投入需要靠产出来激励。这种激励的源头只能是统筹和个人付费两个。
这时候统筹的公平性就尤为重要！医保待遇保障的多轨制，是挑战基本利益的，基本保障如果只能覆盖基本医疗条件，那么就不该有特例，要么就尽可能创造医保收入，增加全民的医疗条件。当然残酷的是，人的生命并不可能平等，尤其是在病床上，总有额外的、更好的医疗方案，可以靠自己多花钱来弥补，但不该由大家一块交钱，但是区别太大的待遇，或者在医保缴费阶段就二元化差异过大。
是交的多报销待遇多，但是凭什么交的多，关键是区别跨度那么大，谁来解释一下？医保统筹的池子里资金使用人的差异太大的话，总不能你爷爷一住院，我爷爷就吃不起药吧。
再说教育。有一句很炸裂的话要送给大家：不要过多期望学校，而是自己成为教育的第一责任人，无论是子女上学，还是自身学习提升。尤其是公立教育，教育资源根本不可能充沛的覆盖到每个学生，甚至大部分学生都不太可能。
有学上和老师能操心管你家孩子，是两码事，家长想要的、学生需要的那种关注、教导、针对性关心，是老师无法持续提供的。基本的教学和育人，学校、老师可以提供，但是大家都明白，我们期望通过上学获得的结果，远不是学校和老师能解决的。让孩子或者自己出人头地，或者起码考学顺利，在如今竞争、内卷的环境下，都需要挺大的资源持续投入，无论是课外辅导、兴趣特长比赛拿奖、各种评比，分析抉择（张雪峰老师那种），更不要说心理情况、综合成长、寻找机会这些更复杂的内容。
除了兜底的教育之外，其他只能由家长来提供给孩子，家长面临两个选择：持续加大投入或者降低预期。还要评估，自己家能不能一路为孩子保驾护航到底，要是不能，中间砸钱、找关系搞到一半，搞不定了，之前多年的投入打水漂，这个沉没成本怎么算？
要公立还是要私立，不是互斥的，而是互为补充，校外辅导就是一种自费的补充，跟医疗类似。
这种案例不在少数，学习辅导一年花几万，课外评比各种途径评优评奖更是天价，学区房不说了，无论如何搞定了中考，高考搞不定，孩子心态被多年压力搞得漠然，家长自己心态崩了。更不用说到了学专业、就业这个环节了，很多人开始反思，这十来年损失了多少快乐时光，多少本可以用来一家人享受的钱的投入，换来了什么。问题是大家也都不肯放弃任何可能，再来一遍也不敢在内卷中松手，俗称想不开，我们就没有身处一个令人豁达的环境。
认清大环境，咬牙鸡娃的心态能松弛不少。家长该给孩子的教育，是让他们慢慢认识到如何用自己期望的方式过一生，选择和外因在这一生中是不确定的，也是持续互动的。
成年人总是慨叹当初自己小时候也没觉得那么难，父母也没怎么管过自己，也许那时候生存的上限低，也可能是那时候的竞争门槛发生在更前置的环节——比如城乡二元化在当年比如今要大得多。
社会上资源有限，能左右资源的人更有限，作为普通人，我们难免会意图做梦，放大医生、教师的道德标准，从道德高地上审视，因为资源不足、不均衡而期望他人做出牺牲来补足一点点。普通人的确也挺为难，教育、医疗可以靠钱解决大部分问题，但大部分人真负担不起那个钱，而且误以为有一个虚幻的责任承担者，比如社会、比如医保，其实社会和医保就是参与者共同构成的。
微观上才是真相，任何个体的决策，都遵循趋利避害的本能。你不可能把一个角色套到某个人身上，就让他大公无私。一个医生的孩子上学，他希望老师最关注他孩子，一个老师去看医生，他最希望医院相关的资源都集中在自己这里，其他人也是一样。
再就是不会因为人少需求就小，总需求是虽人口缩减的，比如教育上学，但是对好的教育资源的渴求追逐，一定是供不应求。
今天说的这些，别指望时代和宏观，面对人民群众日益增长的需求和资源之间的不平等，时代宏观往后退几步，两手一摊，成为背景。
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