作者：医法汇
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案情简介
患者李先生（34岁），以“胸前区疼痛不适3天”为主诉至市医院心胸外科门诊就诊，病历记载，患者自诉“3天前出现胸骨区不适，为疼痛性质，与活动无关。”查体：无明显阳性体征，西医诊断：胸前区疼痛不适待查：胸壁外伤？心脏疾病？处理：查胸部CT；查心电图。建议：1．心电图显示异常，请继续就诊心内科门诊；2．若排除心脏疾病，可口服止痛药；3．请胸部CT回报后复诊。西药：双氯酚酸钠缓释胶囊（50mg20）50mg×20×1盒50mg口服。检查：双源胸部平扫，常规心电图检查。
患者于当天行心电图、双源胸部CT检查。CT检查诊断印象：1．右肺下叶盘状不张；右侧膈肌高位；2．肝脏饱满，脂肪肝。上述检查做完，患者离开医院。当日12：25市医院急诊抢救室以“发现患者意识不清10分钟收治”，入院诊断：院前呼吸心搏骤停。经该院抢救无效，于15：14宣布死亡，死亡原因：1．心源性猝死？2．急性肺栓塞？，未尸检。
患方认为，市医院未尽注意义务导致患者死亡，起诉要求其赔偿各项损失共计59万余元。
法院审理
医疗事故技术鉴定多数专家认为，医方符合诊疗常规，整个诊疗过程无违法、违规事实。少数专家认为，医方在诊疗过程中存在“门诊病历书写不规范，未描述血压、呼吸、脉搏、心率等一般生命体征；患者心电图有异常改变时，未按照胸痛患者到胸痛中心就诊，未进一步对患者进行必要的留观；在患者未诊断明确之前，给患者开具了止痛剂等”违规事实，死亡与医方的违规事实有因果关系。按照少数服从多数的原则，结论为本案例不属于医疗事故。
医疗损害鉴定认为，依据病历材料，患者符合心源性猝死的临床特点。医方的门诊病历缺乏生命体征以及必要性的阴性体征记载，难以体现医院规范性诊疗工作。心电图可见ST-T段心肌缺血性改变，但未有典型ST段抬高型改变。故结合患者胸前区疼痛病史，需考虑急性冠脉综合症并进一步完善心肌酶等检查，以协助进一步鉴别诊断。然而送检材料未能予以相应体现，提示医院在针对患者胸痛诊断及鉴别诊断方面存在不足。现有材料反映医方对患者实施了急诊抢救工作，但未见相应抢救记录。医方医疗过错与损害后果之间的原因力程度，建议为轻微原因范围。
医院认为，该案没有尸检，法医不能以推断代替鉴定，医疗损害鉴定与医学会鉴定存在矛盾，鉴定人没有医学临床资质，而医学会鉴定既有临床医师，也有法医，资质全，应采纳医学会鉴定。
一审法院认为，医疗事故鉴定不构成医疗事故，但其结论并不等于医方在医疗活动中不存在医疗过错，根据庭审查明事实，医院的诊疗行为虽然不是直接导致患者死亡的直接主要原因，但其病历书写的规范性、医疗过程中的违规行为对患者的死亡结果的查明及患者生存期产生一定的不利影响，故参照鉴定意见认定医方承担10％的赔偿责任，判决市医院赔偿患方各项损失共计10万余元。
患方不服提起上诉，二审法院判决驳回上诉，维持原判。
法律简析
病历资料是医院医护人员对患者进行诊断、治疗情况全过程的记录和总结，是认定案件事实，明确责任的最重要的依据。病历问题一直是医疗损害责任纠纷中的焦点之一，医务人员应当认真按时写好病历，保持病历的及时性、准确性、完整性，提高病历书写质量，组织好危急重病人的抢救、会诊及疑难病例和死亡病例的讨论。
门诊病历内容包括门诊病历首页、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。门诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。本案中，医疗事故技术鉴定少数专家认为医方门诊病历书写不规范，未描述血压、呼吸、脉搏、心率等一般生命体征。医疗损害鉴定也认定，医方门诊病历材料缺乏生命体征以及必要性的阴性体征记载，不符合《病历书写基本规范》要求，难以体现医院规范性诊疗工作，故此，法院参照鉴定意见，判决医方承担了相应的赔偿责任。
同时，医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构亦应当承担赔偿责任。“尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务”体现了侵权责任法上的重要概念，即注意义务。该诊疗义务可以理解为一般情况下医务人员可以尽到的，通过谨慎的作为或者不作为避免患者受到损害的义务。本案中，患者心电图有异常改变时，医方未安排胸痛患者到胸痛中心就诊，未对患者进行必要的留观，故此鉴定机构认为医方在针对患者胸痛诊断及鉴别诊断方面存在不足，难以体现医院尽到与其医疗水准相应的诊疗义务。
门诊作为医疗机构的前沿阵地，不但是医院形象的窗口，同时也是对患者进行有效治疗的重要枢纽，门诊工作质量直接影响到医疗机构的整体医疗服务质量及水平。为加强医疗机构门诊质量管理，提高门诊医疗服务质量，保障医疗安全，国家卫生健康委员会于2022年6月印发《医疗机构门诊质量管理暂行规定》，要求二级及以上医疗机构应当将门诊质量管理纳入医疗质量管理委员会工作体系，明确负责门诊日常管理工作的部门，建立门诊质量管理制度，按照院、科两级责任制不断完善门诊质量管理体系，加强日常监督检查，定期收集、分析、反馈门诊质量数据，推动门诊质量持续改进。
另外，诉讼中如对鉴定意见有异议，应当在人民法院指定的期限内以书面的方式提出，同时当事人也可以申请具有专门知识的人（专家辅助人）出庭，代表当事人对鉴定意见进行质证，或者对案件事实所涉及的专业问题提出意见。通过专家辅助人运用专业知识对鉴定意见中存在的问题与鉴定人进行当庭质证，以达到对抗鉴定意见，协助法官查明案件事实之目的。
（本文系医法汇原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）
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