9月27日，国家医保局、国家卫生健康委、国家药监局发布《关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》（以下简称《意见》），并就此召开新闻发布会。
《意见》明确，医保监管对象将从机构向个人延伸，对定点医药机构相关人员实行“驾照式记分”管理。
“一人一档”终生伴随
据介绍，管理对象方面，主要包括定点医药机构涉及医疗保障基金使用的相关人员，《意见》明确为两大类人员：
第一类是医院的相关人员，包括为参保人提供服务的医疗类、护理类、技术类的相关卫生专业技术人员，以及负责医疗费用和医保结算审核的相关工作人员。
第二类是定点零售药店的主要负责人，即药品经营许可证上的主要负责人。
在医保部门监管工作中，如果发现相关人员违法违规行为，将按照问题的严重程度分为四个记分档次：相对较轻的记1~3分，重一点的记4~6分，更严重的记7~9分，最严重的欺诈骗保等行为记10~12分。
一个自然年度内记分达到9分的，将暂停其医保支付资格1~6个月，暂停期内提供服务发生的医保费用不予结算（急救、抢救除外）。
一个自然年度内记分达到12分的，将终止医保支付资格，终止期内所提供服务发生的医保费用将不予结算。其中，累计记满12分的，终止之日起1年内不得再次登记备案；一次性记满12分的，终止之日起3年内不得再次登记备案。
不同扣分分段存在多种情况，比如在执行药品耗材集中带量采购政策中，公立医疗机构相关人员无正当理由超过规定要求使用高价非中选产品，并被医保部门通报的，记1—3分；被行业主管部门注销注册、吊销或撤销卫生专业技术资格证书或执业证书的，每次记10—12分。
新闻发布会上，医保局相关负责人表示，无锡虹桥医院事件属于最严重的欺诈骗保行为，将记10-12分，不排除一次性记满12分的可能性。
另外，医保部门将为定点医药机构相关人员建立“一人一档”医保诚信档案。
每个人都将获得像身份证一样的终身唯一身份代码，不随户籍地址、居住地址而变化。
每个人也将拥有自己的医保诚信档案，全面记录其记分情况以及其他遵守医保相关法律法规的情况，伴随其整个职业生涯。
与此同时，记分处理不仅全国联网联动，还将与卫健委、药监局互联互通。一旦在一家定点医药机构被暂停或终止医保支付资格，在其他定点医药机构也将被采取相应措施。在一个区域被记分处理的，信息会在全国共享，实现跨机构、跨区域联动。
为确保政策平稳有序落地，《意见》明确分步实施、稳妥推进，不搞一刀切，3年内逐步将相关人员纳入管理。此外，新制度还鼓励医务人员改正错误，建立修复机制。对于积极改正、主动参与本机构医保管理工作的人员，可以采取减免记分、缩短暂停或终止期限等措施。
也就是说，医生除了规培证、执业医师证之外，还将多一个“医保合格证”。
严管时代之前，20余年探索路
严管时代，大势所趋。但值得一提的是，我国在相关方面的探索，最早可以溯源到22年前。
2002年，镇江市出台《社会医疗保险定点医疗机构和定点医师管理暂行办法》，对定点医疗机构的执业医师实行定点医师准入和备案制度，定点医师发生违规行为造成医保基金损失时予以相应处罚。
随后，各地方医保经办机构或委托医院或直接与医师签订医保医师服务协议，或实施登记备案管理或实施积分制管理，将医疗服务监管由医疗机构端延伸至医务人员端，强化医师作为医保基金“守门人”的责任，规范其医药行为，保障医疗服务质量。
从2006年开始，浙江省湖州市、山东省、江西省等多个统筹地区开始分别对这项制度进行了探索。在扣分标准上，各地都明确了数十种违规情形，针对不同的违规情形扣除相应的分数。
例如，2011年4月，北京朝阳发布《朝阳区基本医疗保险定点医疗机构医保服务医师管理办法（试行）》，选取有代表性的42家医院率先施行医保医师制度，签订医保服务医师协议，完成医保服务医师登记备案工作。次月初，北京就开出了首张暂停医师医保处方权的“罚单”。
2017年，广西壮族自治区人力资源和社会保障厅印发《广西基本医疗保险定点医疗机构医保服务医师管理暂行办法》，对医保医师实行登记备案制度和积分制管理，年度内累计扣满12分的，停止医保医师服务2年，违规的医疗费用不予支付。
2023年11月，四川省发布《四川省医疗机构不良执业行为记分管理办法（2023年版）》《四川省医务人员不良执业行为记分管理办法（2023年版）》，完善记分标准：将应给予行政处罚的不良执业行为归并入行政处罚记分项，避免以不良记分代替行政处罚；并根据工作实际和过罚相当的原则，对部分不良执业行为记分分值进行调整。
国家方面，2023年11月，国家医保局也曾发布《关于加强定点医药机构相关人员医保支付资格管理的指导意见（征求意见稿）》，这也算是出现了医保部门从以往对定点医院、药店的监管为主，细化监管到医务人员的苗头。
对比新文件，与以往不同的是：第一，监管范围更加全面；无论是定点医疗机构的医疗类、药学类、护理类、技术类等专技人员，还是医保结算审核的相关工作人员，与医保有接触的一个都不落下。
第二，医保相关人员监管有了统一的制定处罚标准和意见。各省级医保部门的处罚力度、监管周期不一，造成的执行混乱的局面将大大减少，有利于提高医保管理效率。
医疗服务行为直接关系到患者的切身利益，也是医保基金使用的主要环节，医生作为医保基金使用的重要出口之一，受到监管也是必然之势。面对这种趋势，定点医药机构加强院内人员医保知识培训几乎成为了一种必然。甚至有人提出，可以将医保知识加入临床医生平日考核当中，毕竟医生违规操作，也会直接影响到医疗机构。但也有人担心，这会或许会影响到临床诊疗。
监管到人后，是否会影响临床诊疗？
有医生曾坦言，临床医生并非都能了解复杂的法律法规。“有时候规定还会变动，而临床医生接收的信息并未及时更新，非常麻烦。有些规则电脑会提示，但也有系统并不弹窗。除非对合规非常有把握，否则能不开的处方医生尽量不开。”
清华大学医院管理研究院教授杨燕绥曾表示：相关制度对临床工作产生的负面影响，是一种“阵痛”。规范治疗与合理治疗对患者有利，是医务人员的职业伦理和应有素质。“以前医疗管理不到位，医生主要关心技术，今后也要关注合规与成本，这是必须的。”
杨燕绥同时提出，这对医保局和医保经办机构也是一个挑战，作为甲方要首先做到全面履行医保服务协议。还要给定点医药机构和医务人员一个学习和适应的过程，用制度和系统划清“红线”，如医保智能监控系统的事前提示功能，不能让医务人员自己去理解什么是“违约、违规，甚至违法行为”。此外，还要有医务人员参与讨论和申辩的制度安排。不能由此导致医务人员在临床诊疗中缩手缩脚。
也有多名医生提出，这一类型管理办法施行后，或倒逼医院完善内部管理流程。医疗机构需要最大程度地减少医生想达到合规需付出的时间、精力成本。
北京协和医院副院长韩丁在新闻发布会上表示，本次制度出台，监管的颗粒度更细，北京协和医院结合HIS系统的升级换代，同步也在建设和不断完善一套实时、动态、可预警、可视化的管理系统，一方面主动配合医保等行政部门加强“一人一档”的资质动态监管、奖惩。另一方面关口前移，事前提醒，规范诊疗行为，规范计费收费，预警超量、超适应证诊治和用药，以及费用申报等等，为一线人员减负，建设一套容易做对、不容易出错的系统，促进医院的精细化管理和高质量发展。
总之，《意见》的发布是医保基金监管长效机制建设的一项标志性成果。对于所有相关从业人员来说，今后在“违规获利与违规成本”的天平上，不得不重新思考这右边一侧的重重砝码。未来，所有的“隐性”诊疗行为，都将逐渐暴露在阳光之下。也希望所有医务人员都自觉管好手头那支笔。
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