2023年12月15日

湖南省湘西自治州吉首市

民营小区工贸城发生火灾

起火原因为未熄灭的炭烤火炉炙热底部

引燃瓦楞纸箱及周边可燃物所致

虽然这起火灾无人员伤亡

但过火面积1.8万平米

直接经济损失923.6万元（不包括商户损失）

造成较大社会影响

近日，湖南省湘西土家族苗族自治州应急管理局发布吉首市民营小区工贸城“12·15”火灾事故调查报告。报告发布对事故责任人和责任单位的处理建议，包括4名刑事责任人员，20名有关责任人，5家有关单位。

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梳理事故调查报告发现

此次吉首“12·15”火灾事故中，20时21分烟感探测器报警，21时27分才被发现，烧了一个多小时。事故调查报告中指出，初起火灾发现晚，错失火灾扑救最佳时机；消防控制室晚上长期处于无人值班状态，火灾发生当天晚上，消防控制室也无人值班，且部分日常值班人员未取得消防行业特有工种职业资格证书。保安兼消防控制室工作人员，没有按照规定进行防火巡查、检查并进行记录，无证进行消防控制室值班；将消防控制室消防联动控制器长期置于手动状态。对此负有直接责任，其行为涉嫌重大责任事故罪，移送司法机关依法处理。

事情经过

2023年12月15日19时40分许，民营小区工贸城A栋一层西北侧的A1-105和A1-106门面内区域发生火灾。

20时21分许，民营小区工贸城A1-105商铺火灾感烟探测器报警，无值班人员进行核查。

21时04分许，业主向工贸城值班人员反映有异常情况，值班人员巡查后未发现起火位置。

21时25分许，海圳公司汇展中心值班人员巡逻时，发现民营小区工贸城上空有烟雾，随即拨打电话告知工贸城值班人员向清平，向清平立即前往烟雾点查看，并通知值班人员一同前往处置，现场浓烟较大，2名值班人员处置未果后撤离起火位置。

21时31分许，民营小区工贸城值班人员拨打119电话报警。湘西自治州消防救援支队指挥中心接警后，立即调派吉首市城区消防救援力量赶赴现场处置，支队全勤指挥部随警出动，并立即向省消防救援总队指挥中心、州委州政府报告，迅速提请州委、州政府启动湘西州重大火灾应急处置预案，调集州应急、公安、交警、医疗、住建、供水等联动部门到场协助处置。

事故原因

经现场勘验、调查询问、监控视频分析和调查实验，综合认定：起火部位位于市场A栋一层西北侧的A1-105和A1-106门面区域；起火点位于A栋一层西北侧的A1-105门面内东北侧处；起火原因为未熄灭的炭烤火炉炙热底部引燃瓦楞纸箱及周边可燃物所致。

火灾蔓延扩大的主要原因

1.初起火灾发现晚，错失火灾扑救最佳时机。

2.消防控制室管理要求和值班应急程序不落实。

3.部分消防设施未及时联动启动致使初期火灾未被有效控制。

4.易燃可燃货物储存多，火灾荷载大，导致火势蔓延迅猛。

5.防火间距被占用，火势易蔓延。

7.火借风势，迅速扩大蔓延。

事故主要教训

1.消防安全管理力量配备不足。没有设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员;民营小区市场义务消防队名存实亡，多数队员未能到岗，队员数量未达到市场从业人员数量的30%，值班人数不能保证扑救初起火灾的需要:自2021年1月与民泰公司续签订委托合同以来，一直没有安排专业人员在民营小区消防控制室值夜班，消防控制室消防设施操作人员只有1人持证上岗。2.消防安全责任不落实。没有建立全员消防安全责任制，没有明确各级、各岗位消防安全职责或者职责不全，消防控制室消防联动控制器长期置于手动状态：没有与第三方约定各自的安全生产管理职责；没有每月召开一次消防安全例会，并形成会议纪要或者决议。3.防火巡查、检查流于形式。防火巡查、检查制度未明确检查的人员、内容、部位和频次，没有按照规定进行防火巡查、检查，没有按照规定对防火巡查、检查进行记录，在民营小区工贸城营业结束后仅进行治安检查，没有检查并消除遗留火种。4.火灾隐患整治不彻底。没有彻底根除市场内出店经营、堵塞和占用安全通道，商户违规搭建以及违规使用明火的隐患，违规在市场内部分公共区域搭建门面出租并收取租金;没有将已排查出的“防火卷帘不能启动和火灾报警控制器主机回路板故障”的隐患以及上级交办的火灾隐患及时治理或督促业主治理，并上报主管部门。5.消防安全教育培训没有实效。没有做到每半年组织一次全员消防安全培训的要求;消防安全宣传形式单一、内容简单，消防安全培训不全面；对商户的消防安全宣传不到位，导致部分商户违规使用明火、占道摆放货物和违规搭建等火灾隐患长期存在；没有对保安人员、义务消防队队员定期开展消防训练。6.应急处置能力不足。没有制定完整的生产安全事故应急救援预案，仅制定了民营小区建材市场的灭火与疏散应急预案；没有每半年开展一次消防演练。