作者：医法汇
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案情简介
患者吴女士（57岁），因数天前出现咳嗽咳痰，黄色粘液痰，偶伴有气促，4天前行胸部CT：1.右肺中叶外侧段磨玻璃密度结节，考虑原位癌或微浸润性肺癌腺可能，建议活检检查。2.右肺上叶尖后段、下叶外侧基底段及右肺上叶尖段数个小结，多考虑炎性结节，建议定期复查。3.肝右叶低密度灶，囊肿待排。入住市医院心胸外科住院治疗，初步诊断：1.肺结节（右侧）；2.肺部感染；3.结肠癌（术后）。入院记录显示吴女士否认过敏史，过去体质：体健，疾病史：否认高血压、糖尿病、心脏病等病史，既往胃炎病史，手术史：12年前行结肠癌术后行6次化疗，5年前行胆囊切除术。
入院次日，患者到影像科做全膜CT平扫＋增强，在16:02过机床，注射造影剂碘佛醇350（批号XXX，约注射50ｍｌ），约16:04患者突发气促、全身抽搐，立刻停止CT检查，约16:05给予吸氧过床，评估心跳呼吸骤停，给予胸外压同时送急诊科抢救。16:07到急诊科抢救室，给予胸部按压、气管插管呼吸机辅助通气、肾上腺素、碳酸氢钠、葡萄糖酸钙，抢救至17:38患者未恢复心跳，宣布临床死亡。尸检鉴定意见为：患者符合因注射碘佛醇后出现药物过敏性休克死亡的临床病理学特征。
患者家属认为，市医院未尽告知及注意义务，造成患者死亡，起诉要求其赔偿各项损失共计97万余元。
法院审理
鉴定意见认为，医方诊疗行为存在以下不足：1.沟通告知不完善。在使用碘对比剂前，应慎重确认患者既往有无使用碘剂发生不良反应的病史或其他过敏史，并签署推荐的《碘对比剂使用患者知情同意书》。医方仅在《CT／某增强扫描知情同意书》有部分类似内容，但缺乏关于使用碘对比剂可能发生何种不良反应临床表现的内容，在“【患者知情同意】”栏目中未勾选告知内容，属于告知不规范，不利于患者在发生不良反应时及时求救。
2.抢救措施不规范。对比剂全身不良反应后果严重，必须具备现场紧急抢救的条件和设备。在患者不良反应发生后，医方采取胸外按压同时送急诊科抢救的方法不符合抢救原则，其抢救措施不规范。考虑到本例具有增强CT检查的指征、碘对比剂过敏反应少见且无需皮试、过敏反应发生突然而极其严重，以及过敏反应的发生也与个人体质有关，认为医方的上述过错属死亡的次要因素，建议参与度为30%-40%。
一审法院认为，医院对鉴定意见虽有异议，但没有提出合理的理由，鉴定人出庭已对异议作了明确的说明，根据鉴定意见认定医院需承担40%的赔偿责任，判决其赔偿患方各项损失共计76万余元。
市医院不服，提起上诉。医院认为【患者知情同意】栏目中方框内打钩只是同意书的一种补充，没有硬性规定患者一定要打钩。事发时就近迅速将患者转移到急诊科进行抢救，用时不到2分钟，该过程对于抢救并无大的影响，患者死亡属于临床诊疗中无法预料和避免的医疗风险，不应承担赔偿责任。
二审法院判决驳回上诉，维持原判。
法律简析
医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者具体说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其明确同意；不能或者不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其明确同意。
本案中，医院对患者进行增强CT检查并无不当，检查使用的碘对比剂无需进行碘过敏试验，在注射对比剂后短时间发生严重的过敏反应，病情凶险、进展迅速，且过敏反应的发生也与个人体质有关，因此患者在注射碘对比剂后发生过敏反应这一事件本身属于不幸的意外事件，不能归咎于医院。但是，虽然应用非离子型碘对比剂后发生过敏反应比较少见，但一旦出现过敏反应，却可能导致患者过敏性休克死亡，可见其后果相当严重，因此医方应慎重确认患者既往有无使用碘对比剂发生不良反应的病史或其他过敏史，并对使用碘对比剂可能发生何种不良反应及后果向患者进行明确告知。
医务人员未尽到告知义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。过敏反应有一系列的临床症状，这个临床症状作为非专业的患者，当他自身发生这些症状的时候，他不见得有自我意识，能够意识到这个是过敏反应的症状。但如果医院事先告诉了他，出现过敏反应的话，他将会有很严重的后果，患者在充分理解过敏反应会出现什么后果的情况下，他会在过敏反应发生的早期，也就是外人甚至医生很难觉察的过程中，患者首先第一自我感觉到过敏反应的症状已经发生了，他会在最早的时间提示医生有可能要发生过敏反应，而此时医生可以在最早期立刻停止过敏的碘对比剂的输入，避免更严重的问题发生。
相反，如果患者并不明白自身出现的状况是过敏反应的表现，很可能通过自我克制的方法尽力配合医生诊疗过程。一旦医生发现患者没有呼吸心跳，再抢救过来的可能性就会很低。本案中，市医院虽在《CT／某增强扫描知情同意书》中有类似告知，但在“【患者知情同意】”栏目中未勾选告知内容，因此被鉴定机构认定告知不规范，被法院判决承担了相应的医疗损害赔偿责任。
关于抢救措施。急救的目的是救命，急救的原则一个是就地抢救，一个是争分夺秒。患者呼吸心跳停止，每一分钟甚至每一秒钟对患者的生命都是威胁，所以急救的原则是就地抢救。对于严重的过敏反应的患者，按照原则应当立即实施就地抢救，而不是就近送到其他科室。
抢救措施不仅仅是吸氧和胸部按压，急救原则是对于出现气管、支气管痉挛、喉头水肿或休克等症状的时候，要立即通知临床医生参与抢救，临床医师没有来之前，影像检查的医护人员应当判断患者的意识和呼吸情况，保证患者呼吸道通畅，必要时使用球囊通气，如果患者心跳停止，应迅速进行体外人工心脏按摩，并根据具体情况适当给予急救药品。患者呼吸停止，要紧急开放气道，如果切开来不及则需要紧急环甲膜穿刺，而本案患者是送到了急诊科以后才采取一些药物的使用和气道开放的措施，故此鉴定机构认为医方就地抢救的措施不规范。
另外，医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。就医疗纠纷中的专业问题，法院可根据当事人的申请，委托有资质的鉴定机构进行医疗损害鉴定。对于鉴定人出具的鉴定意见，当事人可以进行反驳，也可以申请重新鉴定，但应当提出合理的理由以及充分的证据，否则鉴定意见应当作为法院认定事实的重要参考。
（本文系医法汇原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）
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