厚姜半甘参汤
厚朴除满量最重，姜半辛开结饮送，
甘参健脾仅少许，三补七消此方颂。
01
条文省略的前提条件
第66条:发汗后，腹胀 满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。
厚朴生姜半夏甘草人参汤方
厚朴半斤(去皮)，生姜半斤，半夏半斤，甘草二两，人参一两。上五味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
这条条文比较简单，也没什么争议。腹胀在临床中，可以有寒、热、虚、实各种情况，而本条“发汗后，腹胀满者”用了厚姜半甘参汤。通过以方测证来分析，本条应该属于脾虚气滞者。“发汗后，腹胀满者”，是不是所有的人发汗都会导致脾虚而腹胀呢?显然不是。所以这条条文通过药物的组成分析，即所谓的以方测证之后，必须给这条条文前面加上前提条件，如果不加前提条件，这种症状可能在临床中不会出现。什么前提条件呢?患者素体脾虚，经过发汗，出现腹胀满者。平时没有脾虚的病人，发汗后不容易导致进一步脾虚，而出现气滞腹胀。
发汗后的情况有很多种，在条文当中出现的各种各样的情况，都把病人的体质条件、先天体质条件都省略了。
昨天讲：发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，用苓桂枣甘汤。今天发汗后腹胀满，前天讲;发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。所以学条文，一定要把条文的前提条件先决条件推导出来，张仲景虽然没说，所以一定要学会以方测证，去推导条文的前提条件，否则学来学去就懵了。
第 62条:发汗后，身疼痛，脉沉迟，用桂枝新加汤。这种情况的前提是身体虚弱的人，或者产后，或者大病后或者癌症病人手术后、放化疗后。省略了虚人这个前提。
第 63 条，是素体有阳亢、有热，发汗后出现了汗出而喘，无大热者,用的是麻杏石甘汤，它是有肺热。
第 64 条，它是素体有阳虚的人，发汗过多伤及心阳，出现了其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者的桂枝甘草汤证。
第 65 条，发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，苓桂枣甘汤证。是发汗后伤及心阳，心火不能制肾水、上不制下的欲作奔豚的苓桂枣甘汤证。
今天讲的是发汗后，腹胀满的。其前提是本身这个病人就有脾虚，发汗后，脾就进一步虚，而出现气滞腹胀，用厚姜半甘参汤治疗。
一个患者本身就脾虚，不当发汗而发汗，或者发汗太过，导致脾气进一步受损，而脾主运化，主大腹部，汗后脾更虚，脾的运化功能就出现障碍，可能会生痰湿，或使气机雍滞，脾虚气机塞滞就可以见到腹部胀满。脾为生痰之源，素体脾虚的人本身就多痰湿，用不当的汗法治疗之后，脾气进一步受损，痰湿就进一步导致气机塞滞，而出现腹部胀满应该健脾祛湿，宽中消满，用厚姜半甘参汤来治疗。
我在歌诀写厚朴除满量最重，这个方子中厚朴是君药，用量最大。姜半，姜指生姜，半指半夏，姜半辛开解饮。厚朴苦温，下气除湿，宽中除满。本条是虚实夹杂证，但以腹胀满为主诉，所以用厚朴作为君药来宽中除满，用量最大。生姜辛温散饮和胃，半夏辛温降逆、开结、涤痰、祛湿化饮，生姜和半夏相配，辛开去饮结。结是结在一起的，开结，祛饮、祛痰饮，所以是姜半辛开解饮结。甘草和人参用了极小的量，健脾。因为本身脾虚，再加上误用了汗法或过用了汗法，进一步伤脾，但脾虚不是主要矛盾，或者说脾虚是本，但是现在以治标为主，治本也要兼顾的，甘和参是半个理中汤，用半个理中汤来健脾，量不在多，所以后世医家把这个方子称为三补七消。三补七消是消重而补轻，这些药配合起来补而不滞，消而不伤，为消补兼施之祖方。后世医家消补兼施或者说攻补兼施的方子，大多有本条厚姜半甘参汤的影子，或者模仿了它。
比如后世医家所创的实脾饮，治疗脾阳虚、寒湿腹胀、水肿之类，实脾饮就有厚姜半甘参汤的影子。另外，后世医家所创的中满分消丸，也有厚姜半甘参汤的影子。后世医家广泛地使用实脾饮治疗阳虚的水肿、肝硬化、肝癌腹水或者肾炎腹水、水肿，用中满分消丸治疗湿热引起的腹胀、肝硬化腹水、肝癌腹水等。特别是中满分消丸，虽然是治疗湿热膨胀的，但是连君药都模仿了厚姜半甘参汤，中满分消丸的君药是厚朴，剂量运用到 30 克之多。实脾饮的君药虽然不是厚朴，但是用了大腹皮,其他行气的药和厚朴共同起作用，来治疗腹胀满，所以说厚姜半甘参汤创了消补兼施，或者说攻补兼施之先河，为消补兼施的祖方。
腹胀满临床上有寒热虚实的不同，它出现的情况也不同。本条是虚实夹杂，治疗是消补兼施，那么有没有完全实证的腹胀满和完全虚证的腹胀满呢?当然有。
完全是实证的腹胀满要用攻下法;完全是虚证的腹胀满要用补虚法。实证的腹胀满用攻下法多见于阳明腑实证，是燥屎内结证，腹满的特征是腹满持续不减，按之不濡，多半还伴有大便燥结、腹痛、苔厚、脉实等症状，用承气辈来泄热通腑。虚证多见于太阴寒湿证，其腹胀满的特征为胸满时减，喜温喜按，按之濡软，多半有下利、口淡不渴、舌淡、苔白等情况用四逆辈来温中散寒。
本条所讲的腹胀满，其他症状并不突出，仅仅腹胀满比较明显，而且是腹满时减，减而不显，稍适复作，喜温而不喜按，病机上以脾虚湿蕴为本湿阻气滞为标，虚实夹杂，所以要攻补兼施，或者说消补兼施。因为以脾虚为本，治本用了三分力度;以气滞为标，治疗气滞用了七分力度，所以厚姜半甘参汤合成三补七消之法，开攻补兼施，或者说消补兼施之先河。
实证属阳明的腹胀满用承气辈;虚证属太阴，用的是四逆辈;虚实夹杂用厚姜半甘参汤，那么临床中虚实夹杂都用厚姜半甘生汤吗?当然不是。厚姜半甘参汤是三补七消，临床中的腹胀满，根据程度的不同，要活学活用，厚姜半甘参汤应随时根据病情、根据病人的情况来调整。
后世医家有一个方子叫异功散，由四君子汤加陈皮组成的。异功散也可以治疗胃胀、腹胀，但是它却以四君子汤为主，也就是以补为主，以消为辅，不是三补七消了，应该是七补三消了。
异功散是四君子汤加陈皮，而厚姜半甘参汤里面有人参和甘草，可以认为它是半个理中丸，也可以认为它是半个四君子汤。四君子由人参、白术、获苓、甘草组成，所以它脱离不了补虚的功效。这里是人参、甘草补虚，用半个理中丸来补。异功散用了四君子汤加了陈皮，仔细想想，异功散是不是以补为主，以消为辅?它的比例和厚姜半甘参汤是不是完全相反了?
对比一下厚姜半甘参汤和异功散，再联系临床实际，就可以活学活用。在临床中，完全可以根据具体的情况具体分析，具体来判断究竟用三补七消，还是七补三消，还是五补五消。要具体问题具体分析，也即是回到张仲景的 12 字真言:观其脉证、知犯何逆，随证治之，如果把它浓缩成 4个字就是辨证论治。
02
如何理解“腹满”
有的人可能问，张老师所讲的有没有依据，关于腹满?当然有。
《金匮要略》在《腹满寒疵宿食病脉证病治第十》里面有原文: 按之不痛为虚痛者为实。腹满时减，复如故，此为寒，当与温药。这是四逆辈。腹满不减，减不足言，当须下之，当下之是承气辈。
腹满实证的承气辈，我会在阳明篇讲；腹满虚证的太阴病，我会在太阴篇讲。今天的重点内容仍然是三补七消、攻补兼施之祖方的厚姜半甘参汤。
有的人可能要问，刚才讲的，无论是承气辈的实性腹满，还是四逆辈的太阴虚寒性腹满，以及本条条文的厚姜半甘参汤虚实夹杂性的腹满,全部都是里证的腹满，有没有兼表证的呢?
兼表证的腹满，太阳阳明腹满会出现，比如厚朴七物汤证，它就是腹满兼有表证。它是由桂枝汤和厚朴三物汤合在一起，去掉了芍药加减而成。腹满兼表证的，仍然是重用厚朴，说明了张仲景用药的思路，腹部胀满，特别喜欢用厚朴。
如果没有表证，腹满而痛，可以用厚朴三物汤。如果腹满而痛的少阳阳明证呢?其症状是胁肋部引痛胸胁部，腹满而痛，这种情况要用大柴胡汤。除了腹满痛以外，它还有胸胁部、胁肋部引痛，引过来的痛，或者按照现在的说法是放射到腹部的满痛，要用大柴胡汤。比如胆结石发作，也是少阳阳明的大柴胡汤证。
腹满的产生有很多原因，比如饮食内停、痰湿中阻、湿热阻胃、脾胃虚弱、胃阴不足等。饮食内停的腹满，后世医家创了保和丸、积实导滞丸积实消痞丸等。对于痰湿中阻，可以用二陈平胃散。湿热阻胃，可以用连朴饮和泻心汤。脾胃虚弱的腹满，以虚证为主的，可以用异功散，也可以用香砂六君子汤，补中益气丸。胃阴不足引起的腹满，可以用益胃汤，这都是后世的一些发展。
西医认为的慢性胃炎、慢性肠炎、慢性胰腺炎、慢性胆囊炎、慢性肝炎、慢性消化性功能素乱、慢性消化性溃疡，以及肝胆、胃肠、胰腺肿手术后，或者肿瘤没有手术，而久病之后出现腹部胀满，证属虚实夹杂都可以用厚姜半甘参汤来加减治疗。如果有腹水，可以合五苓散、真武之类方剂治疗，具体情况具体分析。
这个方子相当简单，我用的情况特别多。大家知道，我最近几年治疗过的放化疗、肿瘤、癌症病人非常多，因此厚姜半甘参汤在临床当中的运用，特别在肿瘤病人身上的运用，很有一些自己的心得体会。
我写歌诀的时候，第一句写厚朴，第二句写姜半，第三句写甘参是原因的，把方子剖析清楚，就非常容易去学习它。重用厚朴其实是除胀的，而生姜和半夏在一起，它本身就是小半夏汤，即可以止呕，又可以化痰，还可以用生姜来通阳之后来通胃肠道的寒痰，半夏化痰湿，生姜温阳。也可以认为生姜和半夏是半个二陈汤。二陈汤是后世医家所创。把甘草人参理解成半个理中汤或者是半个四君子汤。半个二陈汤是化痰的，半个四君汤是健脾的。在大剂量厚朴的主导下，用了半个二陈汤，半个理中汤，或者说半个四君子汤，它的作用是健脾化痰三份，厚朴消满除胀七份，三补七消。
如果在临床中碰到一些类似厚姜半甘参汤的病人，但是脾虚更严重,就可以把甘草和人参加量，或者是把理中丸或者四君子汤药物补齐。如果发现在临床中出现厚姜半甘参汤证的病人痰湿比较重，可以加重生姜和半夏的用量，或者说把二陈汤的成分补齐。
如果在临床中发现病人胀满比较重，除了用厚朴来除胀满外，还可以加槟榔、木香、积实、陈皮、大腹皮等等。可以把与厚朴同类的药多加一些，剂量也多加一些。
如果痰湿过多，可以把生姜半夏加量，或者是把二陈汤补齐。如果是脾虚更重，那人把理中丸补齐，或者把四君子汤补齐，或者把甘草人参加量。它就三个方面，一个行气除满除胀，一个来化痰，一个来补，临床遇到病人要具体问题具体分析,用药的剂量可以随时变化。
厚姜半甘参汤我用得太多了，曾经治过肝硬化腹水、肝癌腹水、胰腺癌腹水、宫颈癌腹水，不同的病人厚姜半甘参汤的比例分配不同。
03
病案1
我曾经治过一例胰腺癌转肝癌的男性患者，肚子大的像个球一样，我给他用了厚姜半甘参汤，还用了茵陈五苓散。他还有胸腔积液，又合亭劳大枣泻肺汤。结果吃了几副药，效果不理想，他的肚子还是胀。他就跟我说:“张医生，我的肚子好胀,很不舒服。”他这个胀，其实是因为有腹水，腹水排了胀就会缓解。单排腹水，用茵陈五苓散，是没有问题的，可以通过利小便的方法，但是腹水一般用茵陈五苓散，如果不加健脾除胀祛湿的药，五苓散没有用。因为五苓散治疗膀胱气化失司的小便不利。癌性腹水绝对不是五苓散能搞定的，一定要配合应用。健脾除满的药物必须加上，否则五苓散对于复杂的癌性腹水的作用，可以说是微乎其微杯水车薪。
这个病人，我就通过打一套组合拳给他治，但是效果不理想。于是我就把方子仔细一看，厚朴只用了 15 克，药量不够，他是男性患者，身体也算强壮，按照三补七消法，消还不够，补倒是够了，因为里面用包含了人参、甘草、白术、茯苓。于是我在这个方子基础上仅仅改了一味药，就是厚朴，将用量加到了30 克，其余不变，没想到奇效就这么产生了。
他吃了三副以后，明显感觉到肚子没那么胀了。之前吃了几副药，感觉腹胀毫无减轻，但是这一次很容易腹胀就缓解了。我印象比较深刻，因为只加了一味药的剂量，就能带来如此巨大的变化，但是不是每一个人都得把厚朴的用量加到30克。
04
病案2
我曾经治过一个宫颈癌腹水晚期的患者，宫颈癌早期一般没有腹水，晚期就会产生腹水了。她肚子也很大，很胀。但此时厚朴用量大了反倒不行，为什么?第一，病人是女性。第二，宫颈癌晚期，这位患者甚至都不能起床。这个时候要补虚为主，行气除胀为辅。厚朴用 10 克左右，但是要加大腹皮、木香、槟榔和其他的行气药，应该用七补三消，或者说六补四消，五补五消等都可以，在临床当中如果碰到这样的病人，用药比例根据病人的具体情况具体分析。
健脾除满之后，再以五苓散，或者真武汤之类，水湿就更容易排出一些。西医除了在她肚子上打个洞，然后放水以外，没其他好办法。如果她真的要用药，西医一般采用味塞米和螺内脂。味塞米和螺内酷,有的人一吃就虚脱了，因为强行利尿会导致缺钾，于是就只能拆东墙补西墙，赶紧服用氯化钾。因此西药用味塞米和螺内酷再加氯化钾，有一些人可以利尿，但只是治标，而且这个药不能久服，久服之后，人越来越虚。
所以临床当中治腹水、腹胀满，如果说灵活运用到厚姜半甘参汤，体会到了厚姜半甘参汤的组方原理，可以大大降低癌症病人腹水的痛苦。
我经常跟那些腹水的癌症病人强调了又强调，不到万不得已，不要放腹水,胀满到生活完全不能自理，非常痛苦的时候，适当放一点点，因为放出去的不是腹水，是你的营养，放腹水会把蛋白质全排走了。可以用中药慢慢利水除满。不然的话，每天放那么多腹水，放不了几天，放到最后整个人变成皮包骨，还活得下去吗?中医无论是三补七消还是七补三消，都是采用一边补一边消的方法，这就是毛爷爷所说的的“星星之火，可以燎原”。毛爷爷的战略思想:打得赢就打，打不赢就跑，打不赢我们跑到后方去壮大自己。壮大自己，其实是补虚的过程。厚朴是攻，就是打得赢就打。看病也一样，病邪太猖狂，不能与之对抗，于是我们就赶紧补身体，强大自己，有朝一日伺机再来攻伐它。
一看到检查报告单显示是癌症，西医立马采用手术、放化疗的方式，干的都是一些鱼死网破的事情，伤敌一千自顺八百，没有辨证论治思想，没有说打不赢就跑，保存自己实力，打得赢就打的思想，以刚碰刚，放化疗、手术一做，最后人财两空。好多病人最后都是在痛苦中度过最后的余生，就是因为这种搞法太机械了。
西医看到肿瘤之后，拼命地治肿瘤，眼里只有肿瘤而没有病人，而中医眼里只有病人而没有肿瘤，这是两者的区别。对于有些不能够攻的肿瘤,就要补，正所谓留得青山在，不怕没柴烧，只有人在了，才有机会攻击肿瘤人都不在了，你把肿瘤攻击了，人只能苟延残喘的活着，那有什么意义呢?
昨天有一个听《伤寒论》的粉丝朋友跟我说，他说我的《伤寒论》讲得非常好，以后影响一定会很大。我想只要能够传播中医、普及中医，让老百姓都能运用《伤寒论》去对抗病邪，或者说有中医思维，慢慢地普及下去，就是我这辈子最大的骄傲和功绩。
有粉丝跟我说: 张老师你讲《伤寒论》讲得这么好，好像好多人都没有你讲得透彻，而且你临床经验丰富，研究生毕业，行医在民间，接触了各种各样的病种，对《伤寒论》的体会很深刻，不像很多人，讲《伤寒论》只是照本宣科，有些病他治都没治过。当然，有一些专家在医院里待过，只是没有接触到那么多病种，所以只能照本宣科，也不能怪他。而我本人行医在民间，各种各样的病都得接触，都得治，所以就显得全面一些，当然也不能抹杀那些在医院的专家教授。他们只是病种单一，一些讲课可能不像我这样，有时候说说诗词歌赋，有时候评价一下其他历史名家的观点，我比较闲云野鹤，没有任何束缚，所以就很洒脱地在讲课。
有的粉丝，说我开一个诊所屈才了，为什么会只开一个诊所，不去做更大的事?其实我在想，我正在做大事啊，我今天讲课就在做大事。为什么呢?因为对老百姓的普及中医，让老百姓都知道我们中医是可以治病救命的，我们中医是有先进思维的，这就是一种普及，这就是做大事。
什么是做大事?做大事就是在平凡中方见伟大，这是我个人的理解。
如果大家支持我推广中医，还烦请大家在自己的朋友圈转发一下我讲的文章，如果我看到了，我一定会给你点个赞，为什么?为你轻轻拨弄一下手指点赞，其实是对我工作的支持，是对中医事业发展的持。
有个听课的粉丝说，某某地位很高，张老师，你应该地位更高一些。我笑了笑，说：清朝的名医叶天士，他不是自己开诊所吗?明朝的名医李时珍不是自己开诊所吗?都是开诊所的，没有大事小事之分，都是为人类健康服务。
这个粉丝他跟我说，我这辈子是不是打算就这么过，当时我笑而不答。现在我来回答这位粉丝朋友，用苏东坡的一首词来回复我心中所想。些
定风波
（宋）苏轼
三月七日，沙湖道中遇雨。雨具先去，同行皆狼狈，余独不觉。已而遂晴，故作此词。
莫听穿林打叶声，何妨吟啸且徐行。竹杖芒鞋轻胜马，谁怕？一蓑烟雨任平生。
料峭春风吹酒醒，微冷，山头斜照却相迎。回首向来萧瑟处，归去。也无风雨也无晴。
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