Philosophy of psychiatry: theoretical advances and clinical implications
精神病学哲学：理论进展和临床意义
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/wps.21194
摘要
哲学和精神病学交叉领域的工作有着广泛而有影响力的历史，最近随着专业协会的出现和文献的增加，它受到了越来越多的关注。
在本文中，我们回顾了哲学和精神病学工作的主要进展，以及它们相关的临床意义。
首先，在理解和分类精神障碍时，自然主义和规范主义的考虑现在都被认为是重要的——精神病学结构需要考虑事实和价值观。
在概念层面上，这种综合观点鼓励从严格的科学主义转向软自然主义，而在临床实践中，这促进了基于证据和基于价值观的精神卫生保健。
其次，在考虑精神病学的本质时，现在越来越强调多元主义的方法，包括本体论、解释论和价值多元主义。
从概念上讲，多元主义方法承认引起精神病理学的多层次因果相互作用，而在临床上，它强调广泛的“差异制造者”的重要性，以及在研究和实践中考虑“生活经验”。
第三，在考虑有关大脑-心灵的一系列问题，以及躯体和心理因素如何促进精神障碍的发展和维持时，关于具身认知的概念和实证工作提供了一种越来越有价值的方法。
将大脑-心灵视为具身、嵌入和主动，为身心问题提供了一种概念性方法，促进了认知情感神经科学和现象学精神病理学进展的临床整合。
关键词: 精神病学哲学, 自然主义, 规范主义, 科学主义, 还原论, 基于价值的护理, 多元化, 身心问题, 具身认知, 生成主义
哲学和医学交叉领域的工作通过考虑关键的形而上学问题（例如，疾病的本质是什么？）、认识论问题（例如，我们如何确定诊断概念的有效性？）和伦理问题（例如，疾病如何影响人格？）做出了重要贡献。
类似的问题出现在哲学和精神病学的交叉点上。自古以来，内隐和外显反应对临床实践产生了至关重要的影响。
例如，在西方，亚里士多德对这些问题的回答涉及“中庸之道”的概念，而在东方，则发展了一种强调阴阳概念的方法——这些框架被用来理解疾病和异常行为，并从那时起 1, 2 影响了临床医生。
启蒙运动后科学的进步提出了关于医学和精神病学的新概念问题。K. Jaspers 是精神病学哲学史上一位特别具有开创性的人物;他不仅撰写了临床精神病学的重要教科书（普通精神病理学），而且还提出了关于如何最好地概念化和研究精神障碍的想法 3 。他的方法对临床概念和实践 4 产生了持久而重大的影响。近几十年来，随着专业学会和会议的出现，以及专门针对哲学和精神病学的期刊、教科书和丛书的出现，这些问题越来越受到关注 5-9 。
有影响力的文献强调了医疗保健专业人员应具备 10 的各种能力。最近，有人提出了“概念能力”的概念。
“无序”的本质以及事实和价值观的相互作用
在20世纪下半叶，一群思想家，通常被称为新克雷佩林主义者，认为自己结束了精神分析的主导地位，反击了反精神病学家的批评，并将精神病学重新定位到主流医学传统 14 中。在这样做的过程中，他们回顾了 19 世纪后期的欧洲精神病学，当 E. Kraepelin 根据严格的临床描述和自然史提出有影响力的精神疾病分类时，它与其他医学保持一致。
同样，新克雷佩林主义者声称，精确定义的诊断标准可用于发现精神综合征的特定生物学原因，并将精神病学确立为医学 15, 16 的一个分支。
尽管DSM-III的建筑师R.Spitzer的想法在某些方面与新Kraepelinians的想法不同，但这种方法有助于巩固该诊断手册的发展 17, 18 。此外，1960 年代精神药理学的进步有助于支持一种观点，即精神疾病是具有特定病理生理学的离散实体，因此对药物的反应不同。确实，D。
Klein是一位精神药理学家，他的工作影响了DSM-III的发展，他提出了“药理解剖”的概念。他认为，不仅精神障碍对特定药物有选择性反应，而且特定疾病亚型也是如此。
例如，非典型抑郁症优先对单胺氧化酶抑制剂 19, 20 有反应。
然而，在21世纪，DSM与生物精神病学之间的关系发生了变化，以生物学为导向的精神病学家成为该手册的著名批评者。T.
Insel在担任美国国家心理健康研究所（NIMH）所长期间，就是这种转变的典范。
他强调，精神疾病是脑回路障碍，基于症状而不是实验室测试的描述性诊断与其他医学 21 不一致。他还认为，由于DSM类别不是基于生物学的，因此在研究中使用这些类别会干扰而不是促进精神病理学因果机制的发现。
因此，Insel支持NIMH 23 开发一套研究领域标准（RDoC），而不是对DSM 22 发展至关重要的研究诊断标准（RDC），并将转化神经科学作为精神病学的基础 21 。
确实，精神病学在其历史进程中似乎从一个模型转向另一个模型，在这些模型中，精神障碍的完全不同的概念占主导地位。
在美国，值得注意的是，精神分析思想在许多十年里占据统治地位，然后让位于更神经生物学的观点24。关于精神障碍的本质和分类也进行了大量的辩论，也许最显著的例子和推动因素是决定将同性恋排除在DSM之外作为疾病25,26。在科学哲学中，T.S. Kuhn关于科学范式的概念产生了巨大影响27，在精神病学中，许多人提出了该领域的范式转变28。
不同精神病学模型之间的冲突使概念难题浮出水面。
例如，新克雷佩林主义者和转化神经科学家都提出了精神障碍是脑部疾病的概念，提出了一系列相互关联且长期存在的哲学问题，包括诊断概念的有效性、对精神疾病的不同解释之间的关系以及身心问题 29, 30 .这些概念问题中的每一个都具有重要的临床和研究意义，例如以生物学为导向的精神病学与精神分析的支持者之间的激烈辩论，以及那些强调内在原因的人与那些强调内在原因的人之间的激烈辩论。
精神疾病的社会决定因素，或RDoC的支持者和批评者之间的社会决定因素。鉴于人们越来越认识到精神障碍的负担，以及持续需要更好的干预措施，解决这些概念问题似乎越来越紧迫。
在本节中，我们重点关注精神障碍的本质，为本文的进行中考虑其他关键概念辩论奠定了基础。
精神障碍的本质反过来又提出了一系列次要问题，每个问题都将在这里得到解决：什么证明特定的生物或行为状态是一种障碍的立场是合理的？
精神病学分类是否反映了精神病理学的自然特征，还是反映了我们的临床和社会利益？
最好将精神障碍视为个体之间相似的普遍实体，还是以每个人独特的特定方式塑造的？精神病学诊断对个人能动性有什么影响？
紊乱状态：自然主义和规范主义
在这场辩论的直接二元版本中，自然主义和规范主义是相反和截然相反的观点（见表1）。“混乱战争”这句话浮现在脑海中 31 .
表 1.自然主义-规范主义辩论中的问题，以及可能的替代反应
一方面是强烈的自然主义，即认为“无序”的概念可以用完全事实和无价值的术语来描述，并且最好使用与自然科学（如化学和遗传学）中使用的方法一致的方法进行研究。
20世纪后期的许多生物精神病学家都持有这种观点，以至于他们接受精神疾病是由神经生物学功能障碍引起的，并将异常心理理解为客观上大脑功能 15, 16 异常的结果。
在医学哲学中，C. Boorse 最显着地表达了将疾病视为客观偏离健康状况的概念。
对他来说，健康是一种正常的生物功能状态，如果它们对物种 32 的生存或繁殖做出因果关系，那么它们就是正常的。Boorse 一直非常坚持这一观点;在他发表原始论文二十年后，他发表了一篇冗长的反驳文章，反驳了他的批评者 33 ，近二十年后，在一次关于他作品的研讨会上，他再次反驳了他的批评者 34 。事实上，有人建议，在布尔斯之后，医学哲学家要么在他的理论中工作，要么解释为什么不 35 这样做。
在鸿沟的另一端，强烈的规范主义认为，没有一套自然的、客观的、可以描述的生物过程，我们可以将其描述为“功能失调”，因此无序归因是完全充满价值的。然而，规范主义者对这些价值判断的假定性质存在分歧。
对于K.W.M. Fulford来说，紊乱本质上是规范性的，因为它基于“疾病体验”，即患者对某些事情出错的直接体验，这取决于社会或民间对异常 36 情况的直觉。对于富尔福德来说，疾病体验的价值不仅将医学和精神病学结合在一起，而且使这两个领域变得人性化。
以对精神病学的批判而闻名的T. Szasz提供了完全不同的观点。对他来说，精神病学中的紊乱判断是基于社会文化规范的偏差判断，没有证据表明存在生物疾病。
他对有效疾病的看法源于对身体疾病的强烈自然主义观点以及对精神疾病的强烈规范主义观点。
疾病应该用客观的病理变化来描述，而且，由于我们称之为“精神障碍”的状态是充满价值的，并且没有这种改变的证据，因此将它们描述为障碍或疾病是一种类别错误，一个神话。
对于Szasz来说，价值的负载成为质疑精神病学医学合法性的理由。
然而，重要的是要认识到，那些认为疾病概念具有内在价值的人并不一定否认这些痛苦的生物学现实。
自然主义者和规范主义者可能就手头的生理和行为事实达成一致，但可能不同意所讨论的状态是健康的还是无 37 序的。正如哲学家 R. Cooper 用杂草和雏菊的比喻来说明的那样，我们都可以同意雏菊作为一个物种是什么，但不同意它作为杂草的地位 38 。同样，研究人员可以就经前焦虑障碍的生物学机制达成一致，但不同意其作为精神障碍的地位 39, 40 。
对于博物学家来说，医学的理论核心是一门科学学科，就像其他自然科学一样，并受到自然事实和人类利益 33 的类似相互作用的影响。对于规范主义者来说，疾病概念从根本上讲不是科学的，而是临床和实践的概念。
它们以痛苦、残疾和破坏的经历为基础，这些经历被解释为表明出了问题，并导致患者为他们的问题寻求专业帮助。从规范主义的角度来看，医学的核心是旨在减少人类痛苦和增进福祉 36, 41, 42 的实践活动。
自然主义与规范主义的争论在精神病学中获得了特殊的价值，部分原因是反精神病学人物（如Szasz）利用价值负载来挑战精神疾病的概念。
新的批判运动甚至超越了这种方法，探索了社会和文化价值观如何影响对正常和病态的看法。
例如，神经多样性研究认为，自闭症等认知特征可能具有社交障碍，但本质上并不是病态 43, 44 的。疯狂的研究同样抵制多样性的病态化，并强调社会因素是痛苦的原因 45, 46 。
二元仓位的优点是简单明了。然而，一个缺点是，当它们被理解为相互对立时，它们的差异往往会更加突出，以至于每个立场都可能由对方拒绝的东西来定义。
此外，科学哲学的一个重要发展是认识到价值在科学中的作用，并认识到无价值科学的概念不仅是站不住脚的，而且是不可取 47 的。例如，价值观影响哪些科学问题被优先考虑，如何研究它们，如何管理不确定性，多少证据被认为是充分的，以及如何使用科学证据为实际决策提供信息。
将价值观和人类利益纳入更广泛的科学客观性概念，丰富了我们对自然科学的理解。
强自然主义有科学主义的风险，即过度依赖目前被认为是事实 48, 49 的东西，而强的规范主义有相对主义的风险，在这种相对主义中，任何社会文化上不重视的状况都可能被视为一种疾病。
在哲学中，一种被称为“软自然主义”的立场试图避免科学主义和相对主义，并承认事实和价值在科学 50 中的重要性。类似地，在精神病学哲学中，关于如何最好地将自然主义和规范性考虑纳入精神障碍的概念化，已经提出了许多不同的建议 51 。
一个特别有影响力的综合立场，J.韦克菲尔德的有害功能障碍分析，是一种混合观点，将自然主义和规范主义以大致相等的程度 52, 53 结合在一起。紊乱的一个组成部分，“功能障碍”，是用无价值的进化术语来定义的。功能障碍是指生物或心理机制未能执行它们在进化过程中自然选择执行的功能。
紊乱的第二个组成部分是功能障碍对个人有害。危害性是规范性的，在韦克菲尔德看来，很大程度上是由社会标准决定的。
韦克菲尔德将他的有害功能障碍分析应用于广泛的精神疾病，并且像布尔斯一样，几十年来 54 一直与批评家广泛接触。
例如，根据韦克菲尔德的说法，对压力源（如损失）的反应而患上抑郁症是一种进化设计的对逆境的适应性反应，而不是功能障碍。因此，DSM将这种抑郁反应归类为疾病是错误的。
只有当抑郁症突然发生，或者一旦压力源不再活跃而没有解决，或者伴有某些特定特征（如自杀意念、精神病或精神运动迟缓）时，我们才有理由假设旨在调节悲伤以应对损失和逆境的机制已经失败 55, 56 。
韦克菲尔德分析的一个最新替代方案是 J. Tsou 提供的混合账户。
他将精神障碍定义为具有有害影响（规范成分）的生物类型（无价值成分），并且通过这样做，绕过了关于哪些正常心理功能是自然选择 57 产物的猜测。相反，借鉴了 R. Boyd 关于自然 58 界属性簇的工作，他认为有效的生物类型是那些由于稳定的相互作用生物学机制集而表现出特征规律的生物类型，这使我们能够对诊断类别进行推断和预测。
我们可以这样做，因为定义科学上有效的种类的属性是由类似的因果机制产生的。
对曹来说，精神分裂症是一种疾病，因为它需要共同的因果机制，导致具有可预测规律的可识别属性簇（即，它是一种生物学类型），并且因为它损害了一个人根据社会文化标准判断的充分功能的能力（即，它是有害的）。
然而，Tsou还将包括对压力的正常心理反应，例如急性抑郁症，其特征是生物学机制落在正常功能范围内。
因此，作为生物学种类的自然主义标准足够广泛，可以适应心理健康专业人员治疗的一系列疾病。
已经提出了 59-64 弥合自然主义-规范主义鸿沟的其他方法。例如，Gagné-Julien认为，关于功能障碍的判断是有价值的，但是，只要有适当的程序，它们就可以是社会客观 64 的。尼尔森和沃德认为，疾病的关键规范违反是支持个人在其社会环境中 62 发挥作用的规范的崩溃。
他们试图“自然化规范性”，指出在精神病学领域，疾病需要与个人的自我维持和适应需求背道而驰的认知和行为;因此，紊乱状态是基于个人的需要，而不是社会规范。
通过承认价值观和人类利益在临床和科学环境中起着重要作用，可以缓和强烈的自然主义。许多人会同意，紊乱的概念唤起了充满价值的概念，如残疾、伤害和痛苦 65-67 。L. Reznek、D. Murphy 和 R. Cooper 等作者认为疾病是自然过程，它们因人类利益而结合在一起，类似于“杂草”或“害虫” 38, 68, 69 等类别。这种较弱的自然主义无序概念可以被视为软自然主义的典范，它强调世界的复杂性和模糊性，以及解决疾病背后的机制和疾病 70 体验的必要性。
受价值观影响的科学观也可以为强烈的规范主义提供细微差别。
这可以通过理解障碍特征通常需要在相互竞争的价值观之间进行谈判，并认为可以讨论和批评影响我们对精神疾病定义的价值观，以就精神病学中理想的价值观类型达成共识（例如，关于人类繁荣、福祉、减少伤害的价值观与。
压迫性价值观，如种族主义和性别歧视）。 71, 72 值得注意的是，斯皮策对阐明支撑DSM-III 73 的价值观持开放态度。此外，几位作者主张在咨询决策过程中包括患者对“什么是精神障碍”问题的意见，以确保患者的利益在精神病学概念和分类中得到体现 39, 74-81
强烈的规范主义也可以通过承认可以就被视为疾病的精神疾病的体征和症状的共同发生和共同变异达成广泛的科学共识来缓和。
例如，人们是否有神经性厌食症的症状可以被视为一个经验问题，并且与这些困难相关的功能下降可以被所有观察者识别，而不管判断功能受损的标准的价值性质如何。
此外，关于特定神经生物学过程参与特定精神疾病，也可以达成科学共识 82 ，即使这些过程可能仅 63 从神经科学的角度来看不被定性为“功能失调”。
务实的考虑在精神障碍的概念化中发挥着越来越重要的作用。然而，务实的叙述往往侧重于临床和科学目标，而不是社会文化规范和价值观。
例如，在阐明实用类的概念时，P.
Zachar 认为，DSM 和 ICD 中疾病概念的发展可以被视为试图将概念校准为多个目标，例如提高可靠性、支持病理学有效性、促进沟通、指导治疗、最大限度地减少污名化和促进研究 83 。
自然主义者和规范主义者的鸿沟的弥合为临床医生提供了重要的经验教训。特别是，这种衔接为用基于价值的护理补充循证护理提供了重要基础。
循证护理主要集中在医学文献的综合上，而基于价值观的医疗保健提醒我们评估和解决患者价值观的重要性。
基于价值观的护理与以患者为中心的实践模式一致，其中个体患者的价值观是循证临床决策的核心。
富尔福德的模型强调，基于价值观的医疗保健是基于技能的，最重要的技能是意识（价值观）、推理和知识（关于价值观）以及沟通技巧 84 。这些技能中的每一项都借鉴了哲学资源，但也体现了良好的精神病学实践。
精神病学分类：解决本质主义问题
一旦我们隐含或明确地确定了一类精神障碍、一组精神病理学状态或一组精神疾病/心理健康问题，我们就可以进一步问：我们如何绘制精神病理学的领域？
我们如何区分精神障碍类别中的疾病？我们如何区分无序与正常？
精神病学哲学有助于澄清指导寻找这些问题答案的形而上学和方法论假设。精神病学分类中一个常见的形而上学假设是本质主义。这是类别具有本质的概念，所有成员都具有共同的身份决定属性，并将它们与其他类别的成员区分开来。具有本质的种类被称为自然种类，这意味着它们反映了自然世界的结构。
在精神病理学的背景下，本质主义观点意味着精神疾病实体是通过科学探究发现的，类似于医学中传染病实体的识别，因此有效的精神病学分类“在其关节处雕刻了自然”，正如柏拉图所说 85, 86 。
生物学哲学和心理学哲学最近关注的是因果过程和机制如何支撑观察到的现象 87-89 。当这些过程和机制被充分理解时，专业人员通常能够将它们用作分类的基础。传染病就是这种情况，其中可以根据病原体的鉴定进行分类。
然而，当疾病的过程和机制特别复杂、维度或多因素时，病因学知识本身并不一定能提供最佳分类，我们依靠额外的考虑因素——我们希望分类达到什么目的——来划定界限并设定阈值。
这适用于许多医学领域，但在精神病学 90, 91 中是一个更普遍和更明显的问题。
从某种简化的形而上学的角度来看，我们可以认为分类是自然种类、实践种类或社会种类的划分。
如果像DSM和ICD这样的精神病学分类是自然种类的划分，那么我们期望每个诊断都对应于存在于世界结构中的一个实体，独立于人类利益 85, 86 。例如，E. Kraepelin相信精神病学中存在自然疾病实体，此外还认为病理解剖学，病因学和临床症状学（包括病程）在这些实体的情况下都是一致 92 的。
精神病学中存在自然疾病实体的假设也被新克雷佩林主义者所采用，并隐含地指导了DSM-III 93, 94 的发展。此外，罗宾斯和古泽 95 也接受了克雷佩林的验证者趋同概念，他们认为他们提出的临床描述、实验室发现、病程和家庭研究的验证者都将指向相同的疾病实体。
这为未来几十年的研究计划设定了议程，研究人员试图验证DSM诊断结构。
然而，到了 1990 年代，人们越来越认识到，不同的验证者可能不可避免地会一致以提供单一的特权分类，这相当于元素周期表的精神病学版本 96 。相反，不同的验证者提出了精神病理学 97 空间的替代映射。例如，在精神分裂症的研究中，共同的家族史表明映射较宽（精神分裂症谱系），而较差的结果表明映射较窄（精神分裂症）。在这种情况下，仅凭经验事实并不能确定我们应该使用哪些验证器。
我们对验证者的选择还取决于我们的假设和目标，这些假设和目标可能因从业者和上下文而异。
与自然善良观点相反的是怀疑的观点，即精神病学分类的类别是社会分类，几乎完全由社会过程（即强烈的社会建构主义）构建。
这种观点吸引了许多精神病学批评者，他们指出社会文化因素对精神疾病表现的明显影响，以及精神病学研究无法确定诊断上有效的生物标志物。
“歇斯底里症”和“多重人格障碍”等例子进一步支持了社会善良的观点，它们在历史上不同时期在临床医生中的流行类似于时尚的兴衰。
人们也越来越意识到，精神病理学现象会受到“循环效应”的影响，因此分类行为本身就改变了被分类个体的行为，进一步支持了社会建构主义的观点 98 。
然而，这种观点的强烈表述似乎是站不住脚的，因为它没有考虑到科学研究已经发现了神经生物学过程和精神症状群之间的关系，尽管这些关系不一定对应于特定的DSM或ICD类别。
例如，精神病学研究已经确定了数百种与一系列精神疾病相关的遗传变异，因此对精神病理学的遗传影响往往跨越了DSM诊断的界限 99, 100 。因此，遗传变异与精神病理学之间的关系是复杂且具有跨诊断性的，但并非不存在或混乱 101 。
实用种类的概念与本质主义对自然种类的看法形成了不同的对比，并与软自然主义的观点相一致，即精神病学既是一个科学过程，也是一个社会过程。
精神病理学中可能没有“自然关节”，但有症状模式和共同变异形式的科学事实限制了任何科学尝试 102 。在这些约束条件下，我们划定的界限通常会反映我们的实用目标，而诊断阈值将受到事实和价值观的影响。
实用类型是有用的启发式结构，它以服务于我们的科学和临床目标的方式对神经生理学和心理空间进行分类。
精神病学分类的实用性也通过考虑精神病学的历史得到支持，这表明我们当代诊断结构的偶然性，以及如果精神病学中的某些关键历史人物不存在或他们做出不同的选择 103, 104 ，我们的分类会看起来大不相同。
在精神病理学中，与关于自然类型的本质主义假设保持距离，使我们能够理解精神障碍的复杂性，并使我们能够使用不同的方法绘制和模拟精神现象。
例如，特质学方法侧重于个体精神病患者的独特性——他/她的心理健康问题如何由易感因素、发展史、生活经历、行为适应和心理防御机制的特定组合引起。这种方法利用心理生物学功能的广泛原则来制定特定于患者的叙述。
因此，分类的目的是帮助开发临床制剂。
未能确定基于病因的疾病类别也刺激了对精神病理学建模的心理测量工作。
心理测量分析超越了可以直接测量或观察的显性变量，对潜在或隐藏变量进行数学建模，这些变量无法直接观察，只能通过统计分析出现。
这个定量统计研究计划以精神病理学分层分类法 （HiTOP） 联盟为例 105 。这试图将精神病理学的体征和症状组合成同质特征，将这些特征组合成经验推导的综合征，然后将这些综合征分组到光谱中（例如，“内化”和“外化”）。 106
HiTOP的心理测量方法引起了相当大的争论 107-109 。首先，在临床实践中，似乎确实存在一些离散的实体，它们对特定的治疗有反应;例如，发作性睡病可以使用准确的生物标志物进行诊断，并且可以使用特定药物进行有效管理。
其次，维度和类别不一定是相互排斥的;例如，在外向性的维度上，可以使用特定的切点来定义外向 110, 111 性。第三，与强调分类因果机制重要性的立场特别相关，心理测量方法强调描述性特征，并可能忽略潜在的病因 61 。
另一条哲学探究的重点是使用DSM采用的操作定义。
为了提高评分者之间的可靠性并促进精神病学研究，DSM 从第三版开始为每种疾病提供了可操作的标准，这些标准指定了详细信息，例如（相对特定的）症状列表、必须存在的症状数量以及它们必须存在的持续时间。
标准与疾病之间的关系应该如何概念化？在这方面缺乏明确性导致了另一种形式的混淆，即操作标准被认为构成了疾病本身。
操作定义是部分定义，没有指定所研究 112 现象的所有细节。它们有一种模糊的成分，当新的科学问题迫使我们更精确地表达概念时，这种模糊性就变得很明显。
DSM 将非特异性症状（如抑郁症中的焦虑）排除在操作标准之外，但这些症状仍是所描述的综合征（如抑郁症）的一部分。
此外，DSM 标准的多神性质允许许多不同的症状配置满足疾病阈值，但这些不同的症状配置并不构成不同的疾病。
相反，它们被更好地理解为我们识别疾病的不同方式。
K.S. Kendler详细阐述了诊断标准作为索引和组成性 113 之间的区别。当诊断标准被视为指标性标准时，它们被理解为识别疾病的易犯错误方法;当它们被视为构成性时，症状标准是疾病。根据 Kendler 的说法，DSM 标准旨在成为索引，将它们视为构成性标准是一种概念错误。
因此，例如，有 227 种方法可以满足 DSM 对重度抑郁症的标准，但这些是索引重度抑郁症的不同方法，而不是 227 种类型的重度抑郁症 114 。没有单一的和特权的正确操作;相反，可以针对不同的目的改进和优化不同的操作定义。
总而言之，当代新兴的精神病学分类学观点结合了精神病理学的维度（很少有离散的实体）、来自复杂动态系统的见解（相对稳定的症状模式可以从多个因素之间的不可简化的相互作用中出现）以及具身认知的观点（因果机制遍及大脑、身体和环境）。
这种精神病理学观点并没有使DSM和ICD等分类诊断系统无效或无用，但它鼓励我们放弃导致我们重新定义它们的本质主义偏见 - 将它们归因于它们所不具备的客观现实 115, 116 。
这种分类学观点与临床实践有何关系？临床医生需要了解已经进行的工作以及我们鼻科的价值，同时也要注意其试探性和重大局限性 117 。特别是，尽管DSM具有临床实用性，但它经常因促进精神病学评估和评估的复选框方法而受到批评。
临床医生应该意识到，精神障碍的重要特征很可能已经在精神病学文献中描述过，但可能没有在DSM 118 中列出。此外，虽然诊断可能从 DSM 或 ICD 开始，但综合评估需要评估一系列领域，包括临床亚型、症状严重程度和分期、认知图式、环境压力源和保护因素 119 。最后，临床配方需要通过对每个患者 120 的特殊理解来补充我们对精神疾病特征的日益增长的了解。
精神病学诊断和个人代理
关于精神病学分类学的辩论可能对个人的自我概念和自我理解 121 具有重要意义。如前所述，DSM标准不应从字面上理解为完全构成疾病，但它们仍然经常被理解为如此，并且DSM对如何看待精神障碍的影响是深远的。
人们已经对这种影响的过度程度表示担忧，特别是考虑到诊断标准 121 中不可避免地忽视了个人和具体情况的因素。
更广泛地说，关于疾病的性质和分类的争论也与患者努力了解与疾病相关的自我界限有关。
鉴于精神疾病和精神科药物都会影响自我体验的深层方面（例如感知、欲望和感受），因此在“自我”的起点和终点以及自我如何受到疾病和治疗 122, 123 的影响（或损害）方面，可能会出现歧义和不确定性。当患者“面对与'什么是精神疾病'问题相关的模糊性和不确定性” 123 时，现象学层面的模糊性体验可能会进一步复杂化。
关于能动性和精神障碍之间相互作用的问题，也是关于这些障碍与道德责任评估的相关性的辩论的核心。
虽然在关于道德责任的文献中，精神病理学通常被视为范式上的豁免或减轻，但越来越多的人转向更细致的评估，并越来越强调逐案评估 124 的必要性。这些趋势反映了对影响任何特定个体精神病理学表现的个人特定和特定情况因素的广泛认识。
在许多情况下，相关的代理能力被削弱或严重受损，但仍然存在。例如，在成瘾方面，谈论全面丧失能力通常是难以置信的，因为往往涉及选择和审议的各个方面。
一本有用的哲学著作探讨了精神障碍背景下的责任问题 125-127 。
更广泛地说，出现了一个问题，即概念化精神疾病的不同方式如何影响我们对受影响个体的态度。
虽然人们认为，更多的生物学疾病概念总体上会减少污名化态度，但实证研究指出了更复杂的相互作用 128 。这些发现与关于感知到的能动性减弱的人际和社会成本的理论关注相一致，这虽然有时会减少感知到的责任，但可能同时增加其他形式的厌恶。
事实上，实证研究表明，在某些情况下，生物学概念最终可能会对受影响的个体 129 更具污名化。
对精神病学诊断对被诊断者的自我概念和自我理解的影响的认识支持了这样一种观点，即有生活经验的人可能对精神病学分类的发展做出有益的贡献。
他们可能更有能力评估不断变化的诊断标准对获得护理的影响或与某些命名问题相关的污名化的潜在风险，或者能够更好地识别诊断标准与主观经验 39, 74-81 之间的不匹配。
哲学家们一直在争论不同概念方法对个人能动性和道德责任的临床影响，这一领域值得进一步关注和研究 125, 126 。
精神病学中的多元化
在科学哲学中，库恩关于不可比拟的主导科学范式的概念，以及这种范式的 27 革命性转变，已经变得非常有影响力。可以说，精神病学提供了一个有用的例子，说明不同的范式如何随着时间的推移而占主导地位。
事实上，精神病学的批评者认为，用一种精神病学范式取代另一种精神病学范式可能既不会带来科学进步，也不会带来临床进步 130, 131 。
与此同时，库恩因其相对主义 132 而受到批评。毕竟，科学模型是可以合理比较的，并且可能有正当的理由用一个模型替换另一个模型。
在精神病学中，尽管理论框架肯定发生了重要转变，但也可以说，当前的临床研究和实践结合了心理动力学和神经生物学方法的有效方面，以及来自一系列其他精神病理学模型的概念和数据。
不同的模型可能能够有效地参与，正如神经精神分析的出现所证明的那样，或者通过研究心理治疗如何影响神经影像学的工作所证明的那样。可以说，精神病学正是通过一系列有效模型 28 的增量整合而取得的进步。
精神病理学似乎涉及多种原因，不同的精神病学模型可能会揭示不同的原因。从亚里士多德开始，哲学家们长期以来一直强调多因果关系在生物学和病理学 1, 133 中的重要性。行为科学家同样强调需要解释行为和精神病理学 134, 135 的不同原因。贾斯贝尔斯（Jaspers）是一位哲学家兼精神病学家，以区分因果解释的知识和对有意义的联系 3 的理解而闻名，可以被视为方法论的多元主义者，他的多元主义影响了精神病学哲学的一系列后续作者 136 。
在当代科学哲学中，关于是否以及如何整合 137 各种解释的争论一直存在。在 1970 年代，具有心身疾病研究经验的美国内科医生 G. Engel 认为，疾病的主要模型是生物医学，因此忽略了疾病 138 的心理和社会层面。因此，他提出了一个生物心理社会模型，旨在建立一个可用于研究、教学和临床护理的框架。显然，重要的是我们要避免无脑的精神病学 139 和无意识的精神病学，避开科学主义和文化主义（它们分别 49, 140 对科学和文化过于简化）。
然而，生物心理社会模型也因过于折衷和非特异 141 性而受到尖锐的批评，并且没有提供特定的框架来概念化多层次的因果相互作用 142 或允许对因果机制 143 进行最佳选择。此外，它在精神病学表述中的实际使用导致了“生物”、“心理”和“社会”作为不同的本体论领域的无意中重新定义 144 。因此，在一般 145, 146 科学中，特别是在 147, 148 精神病学中，理解因果解释的本质的持续努力仍然至关重要。
对多元主义的明确强调是科学 149 哲学中相对较新的发展。不出所料，对于认为多元主义很重要的哲学家来说，对多元主义没有单一的统一方法。相反，从亚里士多德时代开始，通过早期美国实用主义者 150, 151 的著作，再到当代哲学家 152, 153 ，已经描绘和发展了许多不同的多元主义。接下来，我们考虑多元主义的三个重要概念——本体论多元主义、解释性多元主义和价值多元主义——以及它们的一些临床意义。
多元化的不同概念
首先要考虑的概念是本体论多元论。如前所述，自然种类的概念反映了自然可以以客观的方式被分割以形成离散实体的可能性 85, 154 。这种自然类型的例子经常出现在物理学或化学中;元素周期表是一个特别引人注目的元素周期表。
然而，本体论多元论者认为，存在不同的划分现实的方式，反映了不同的科学兴趣和价值观，并且一系列不同的分类可能是有效的。从亚里士多德时代开始，多元论者就经常把目光投向生物学。
物种当然可以根据其进化历史进行划分，但也有其他对生物进行分类的方法 155, 156 。
我们之前的讨论强调，精神障碍不仅仅是从经验调查中出现的自然类型。与此同时，我们对精神障碍的建构不仅仅是传统的。
取而代之的是，他们严格地接受了科学研究，包括对一系列不同验证者的工作，这反映了一系列不同底层结构和机制的参与。它们可以被视为“柔软的自然种类”;尽管它们不能简单地通过在自然的关节处雕刻来发现，尽管我们的分类和描述是有价值的，但这些实体仍然包含了对心理生物学结构、过程和机制 157 的科学认识。
“柔软的天然种类”的概念可能在许多方面在临床上有用。考虑“行为成瘾”的结构。
从新克雷佩林主义的角度来看，物质使用障碍与游戏和赌博障碍的混为一谈表明，这些疾病具有重叠的表型特征，并共享关键的验证因素，例如临床病程。
然而，事实上，情况可能要“模糊”得多：酒精依赖的心理生物学可能与赌博障碍的心理生物学有很大不同，因为酒精对大脑有直接的毒性作用。
然而，将这些情况混为一谈的一个关键理由可能是公共卫生角度 158 。
还要考虑无序和正常之间的界限 159 。当前版本的DSM和ICD恰当地强调，无序和正常之间的界限不是硬性的，而是模糊的和不确定的。
在其他一些医学领域，生物标志物有助于做出是否应该诊断疾病的临床决定，但在精神病学中并非如此。
精神病学的批评者可能会得出结论，精神障碍完全是一个约定俗成的问题，精神病学诊断只是一个“标签”问题。
然而，这忽略了精神体征和症状的复杂现实：精神表型不是元素周期表中的元素，而是由重叠的维度组成的，而疾病的阈值反映了一系列考虑 160 因素。
要考虑的第二个概念是解释性多元主义。哲学家们强调，科学采用多种部分模型。
事实上，地图的模型或隐喻可能有助于描述这种多元化;制图师可以使用多张不同的世界地图，每张地图都考虑了现实的不同特征，并且每个地图都可用于特定目的。
如前所述，在精神病学哲学中，关于生物心理社会模型在多大程度上只是折衷主义的，或者为考虑一系列因果机制提供了适当的脚手架，这种模型鼓励关注疾病和疾病的不同维度，这在多大程度上是折衷主义的。
科学哲学中争论的一个主要领域是关于还原解释。长期以来，人们一直认为，世界现象可以按照不同的层次进行组织，从物理到生物再到社会。
还原论方法旨在用较低层次的解释（例如，物理模型）来解释更高层次的理论（例如，生物模型）。
当然，随着科学的进步，这种理论间的还原似乎已经发生;因此，我们可以根据其特定结构（即其潜在的物理化学特性）来解释 DNA 的特性（它在生物学中起着如此关键的作用）。 161, 162
然而，多元主义者强调，这些成功只是科学故事的一部分。科学通常关注仅在较高层次的组织中出现的现象：这些现象需要模型，而这些模型不能简单地简化为较低层次的解释 163-165 。此外，正如科学作为制图学的比喻所强调的那样，多种不同类型的现实模型可能对不同的目的有用。专注于生物科学，S.
米切尔总结道：“鉴于因果路径的多样性和生物现象的历史偶然性，可能发生的整合类型......本身将是零碎的和局部的......关于模型的多元化可以而且应该与对复杂和多样的生物现象的解释的整合共存“ 166 。
对多元主义的讨论通常是指不同解释“层次”之间的关系，但“层次”本身更好地理解为指代不同类型的组织（部分-整体）、空间和时间关系 167 的方式。慢与快、大与小可能会以不同的方式划分事物，而不是高与低，因此需要 167 一种多元主义的解释方法。在科学哲学和神经科学中，人们一直在探索如何最好地概念化因果过程和机制，包括不同层次 168-171 的因果关系。然而，对于精神病学来说，关键是要意识到心理生物学系统的复杂性，并避免过于简单的神经还原论 75, 172, 173 。
再一次，这些哲学结构具有实际意义。精神病学实践和研究应该涉及广泛的学科和方法。
肯德勒将科学多元主义应用于精神病学，认为第一人称主观体验和社会文化因素在精神疾病的病因学中起着至关重要的作用，因此这种病因不能仅仅通过关注大脑 174 的基本生物学来捕捉。他建议，多元化精神病学应该以“零散的还原论”和“零碎的整合”为目标，因为它试图理解导致精神病理学 174 的多层次因果相互作用。
例如，当我们考虑精神药物时，我们经常关注特定的受体作用。虽然很重要，但这淡化了这些代理如何发挥一连串的影响，影响神经网络并最终影响行为。
为了更详细地充实这些更高层次的机制，需要多元化的临床精神药理学。
此外，需要涉及一系列中介过程的复杂多层次解释来解释更高层次的现象，如安慰剂和反安慰剂效应，并解释分子-社会相互作用，例如抗抑郁药作用于血清素能途径如何影响社会等级。
虽然许多精神药理学的重点一直放在较低层次的机制上，例如受体作用，但多元化方法强调认知和现象学过程也可以是重要的精神药理学目标 175 。类似地，多元方法可能有助于探索心理治疗 176 过程中变化的原因，并开发心理治疗 177, 178 的综合模型。
第三个要考虑的概念是价值多元化。这个概念强调有许多不同的道德价值观，通常被认为是道德哲学中的一种立场。然而，价值多元化在许多方面也与一般科学有关，特别是与精神病学有关。特别是，关于如何最好地分类和描述世界结构和机制的选择反映了一系列认识论价值观，事实上，关于科学多元化的辩论与关于科学和社会 137 的辩论相交织。例如，DSM-5 和 ICD-11 之间的差异并不一定反映出科学上的分歧，而是承认它们最重要的目标和相关价值观 179 的差异。
此外，自然种类反映属性簇的论点已扩展到充满价值的结构。例如，“健康”可能反映了一系列相关特征，这些特征可能以相关的生物过程 180 为基础。然而，如果我们回想一下关于精神障碍定义的规范主义立场，强调社会和文化价值观的影响，不同的社会和文化可能对精神障碍有不同的理解，因为他们重视不同的人类繁荣概念。
长期以来，关于价值多元主义的哲学著作一直强调，鉴于价值的多元性，它们之间的选择将是复杂的。哲学家 I.柏林强调，不同的价值观可能是不相容的，这似乎符合我们的道德决策经验 181 。然而，这并不一定意味着不能以合理的方式做出充满价值的选择。亚里士多德强调实践智慧的重要性，认为一个有德行的人成功地做出了正确的选择 182 。虽然实践智慧可能部分涉及一般原则的应用，但亚里士多德强调在选择正确行动 183 方案时“特殊优先”。
价值多元化再次具有许多临床意义。如前所述，精神病学家兼哲学家K.W.M. Fulford和他的同事们认为，基于证据的医疗保健需要由基于价值的医疗保健来补充 184 。越来越多的关于共同决策的文献同样强调了那些有精神疾病 185, 186 生活经历的人的重要观点。此外，价值多元主义强调一系列认识美德的重要性，包括认识论和文化谦逊 187 。
动态构成是这样一种概念，即较小探究尺度的对象和过程可以随着时间的推移以产生较大探究尺度的对象、系统或过程的方式相互作用，并且较大对象的品质可以从组件对象和过程 188, 190 之间的相互作用中产生。向下的因果关系是这样一种观点，即这些在更大尺度的探究中出现的对象、系统和过程可以夹带、限制或以其他方式对更小尺度的对象产生因果影响。双重性是指，每当谈论生命系统时，人们至少可以采取两种视角：第一，身体作为客体，自然主义或第三人称视角;第二，身体作为主体，个人主义或第一人称视角。
这两种观点都考虑了相同的物理对象，但它们捕捉了所研究的生命系统/人的不同方面，符合多元主义方法 189, 192 。
总而言之，这些概念提供了一种理解生命形式等复杂系统的方法。生物体由许多部分（例如器官、细胞、受体）组成，并从这些部分之间的复杂相互作用中获得属性，例如意识。
这些部分和更广泛的有机体都同样真实，因为我们获得了关于这些部分的知识，以及它们如何设法动态地构成一个有思想的生物。
在多个探究尺度上进行分析——与强调复杂系统框架和多元主义方法相一致——有助于理解这种生物如何运作以及事情如何出错。
从临床角度来看，这些考虑强调了临床制定和干预的复杂性。鉴于动态构成，神经生物学机制是塑造行为、思想和情感的关键。
然而，鉴于向下的因果关系，不能假设这些机制在我们的解释中具有因果关系的首要地位。与新克雷佩林主义者和过度还原论的转化神经科学的观点相反，精神障碍不仅仅是脑部疾病 29, 30 。相反，心理治疗等干预措施可能会影响大脑和心灵 。
生物心理社会模型对于确保在临床环境中对精神障碍的评估和干预采用多元化方法仍然是最有影响力的。
尽管批评突出了它的缺点，包括缺乏对因果相互作用的解释性说明，但这个模型仍然很有价值，因为它促使我们抵制简单的二元对立——比如有机与功能、生物与。
心理、医学与社会、疾病与行为的区别——在我们对精神病病因学 194, 195 的解释中，并有力地提醒我们，在临床研究和实践 75, 117, 148 中需要一个考虑广泛“差异制造者”的多元化框架。
Jaspers坚持认为，对潜在机制的解释和对个体含义的理解对于全面描述精神障碍都很重要，这与当代临床实践仍然相关。
医学人类学家已经有效地区分了作为生物医学状况的疾病和作为患有该疾病 196 的人的主观体验的疾病。与此相关的是，所谓的“神经现象学”的工作试图将神经科学知识与个人经验 192, 197 相结合。最后，“解释辅助理解”——对因果机制的了解可以增强我们对第一人称经验的欣赏——也是改善临床实践 198 的一个关键考虑因素。
具身认知作为一种合理的综合方法
“身心问题”是精神病学和哲学交叉点上的一个范式问题。哲学家R.笛卡尔（R. Descartes）经常被引用为他的物质二元论 - 心灵和身体作为完全不同的物质存在 - 并且通常鼓励临床医生根据现代自然主义者或科学的理解避免这种立场。
同时，临床医生在培训中通常不鼓励他们探索这种哲学复杂性领域的最新发展，因此可能会出现一些难以置信的假设 199 。
一种普遍认为的观点是，心灵是大脑物理过程的无能为力或“超能力”的副作用。
这种观点可以支持以神经为中心的假设，例如，在生物精神病学中，该假设认为大脑是我们需要集中绝大多数解释和治疗工作的地方。
如前所述，虽然大脑对于理解心理功能和心理健康显然很重要，但这种方法可能会因其神经还原论而受到批评，其中为人类功能的类似重要方面（如经验、意义、文化和背景）留出了最小的空间。
受计算机发展的启发，另一种常见的观点是将大脑视为运行在大脑“硬件”上的“软件”。在这种计算主义和功能主义的观点下，认知功能被理解为一种信息处理形式，其中大脑接受感官输入并计算适当的反应。
这种假设可以在认知行为疗法的认知偏见和核心信念的概念中看到，这些偏见或信念有效地发挥了“软件中的错误”的作用，改变了我们对真实世界的感知。
虽然这可能是一个有用的比喻，但这种观点存在多个问题。很难看出这种观点如何与生物学观点相结合，在生物学观点中，神经元和行为复杂地交织在一起。
事实上，这种观点似乎难以置信;生物不是具有固定功能的计算机，这种类比可能会限制我们的洞察力。
超越了超验和计算主义的假设，具身认知代表了一种生物学上合理且具有强烈整合性的身心关系观点，其中生物心理社会光谱中的因素被认为具有潜在的解释价值 144 。
近年来，这种具身的观点在精神病学哲学中获得了动力，但尚未得到临床医生的广泛认可，也没有在培训计划中讨论。参与对身心之间联系的具身理解是精神病学哲学的一个关键发展。
应用于精神病理学，具身化的概念，以及我们即将解开的嵌入、扩展和行动主义等相关概念，代表了研究和治疗精神障碍的一个合理的综合框架。
我们认为，具身方法有可能纳入和建立前几节中强调的许多最新概念发展，同时也与一系列学科的其他当代理论和方法发展很好地保持一致。
在本节中，我们首先定义了一些关键术语，并回顾了具身认知的发展。然后，我们继续讨论这种方法在精神障碍研究和治疗中的应用。
什么是具身认知？
具身认知是指认知科学中跨多个学科的各种方法，包括但不限于心理学、神经科学、哲学、机器人和人工智能。
具身认知科学的共同点是摆脱“认知主义”或“计算主义”的观点，在这种观点中，大脑被视为一个孤立的“认知场所”，它接收感官信息，代表世界，并计算对世界的适当反应。
取而代之的是，具身方法以不同的方式强调身体和情境在认知的瞬间构成和认知在整个发展中的塑造中的作用，从而削弱了我们如何寻求理解心灵 200 的表征观念。具身方法不是通过与计算机的隐含类比来理解心灵，而是试图通过类比来理解它，这些生命系统适应了环境的动态。
从历史上看，具身认知的发展有许多根源。
这些根源中最常见的包括：拒绝传统的符号表征认知观，即经验世界是现实的模型/表征;有兴趣扩展对认知的最小表征“联结主义”理解的成功，例如以神经网络为例;J.
杜威关于知识如何需要与世界的互动;梅洛-庞蒂（M. Merleau-Ponty）等作家的现象学见解认为，身体是我们体验世界和参与世界的内在组成部分;J. 在发展心理学方面的工作。
皮亚杰等人强调与世界的互动;以及动态系统理论在复杂系统 201 行为建模方面的成功启发。这些历史先例已经融合在一起，产生了对心灵的理解，认识到塑造人类认知的广泛影响，从基因和分子到文化和背景。
具身认知科学是一个多元化的领域。这一点是正确的，以至于“体现”一词在不同的语境中可以具有微妙不同和重叠的含义。因此，重要的是要明确我们使用该术语的含义。
在对具身认知的总结回顾中，夏皮罗和斯波尔丁强调了“具身”一词的各种用法中三个不同但重叠的主题。他们将这三个不同的重叠意义主题称为构成、概念化和替代 202 。在本文中，我们一般指的是对具体化的宪法理解。然而，有必要简要解释一下该术语的所有三种含义。
在“具身”的替代意义上，强调的是需要用较少的代表性和更多的动态系统来取代我们理解心灵的系统。
换句话说，发展理解大脑的方式，不是产生世界的镜像般的表征，而是直接与世界产生共鸣。一个典型的例子是关于如何最好地考虑在棒球中捕捉飞球的动作。
非具象和具身的观点不是代表整个环境和计算球的轨迹，而是建议我们采用简单的视觉策略，以确保我们处于捕捉球 203 的最佳位置。这种具身感特别与“激进主动认知”的立场有关，它试图在不参考表征 204 的情况下理解认知过程。
当“具身”一词在概念化意义上使用时，重点是心理学概念和过程，以及它们如何被我们拥有的身体和经验所塑造。关键的想法是，如果我们有不同类型的身体来导航，我们概念化世界的方式可能会有所不同。
例如，考虑一下这样一种想法，即我们思考的“向上”隐喻地与积极和行动有关，而“向下”则与抑郁和无所作为有关，这不仅仅是一种文化怪癖，而是因为植根于我们身体经验和行为 205 的共同关联。
行为和神经生物学证据的积累支持了相关观点：a）参与感觉运动协调的神经过程与参与所谓的“高级”认知和社会处理的神经过程存在显着重叠，以及b）这种重叠意味着“高级”认知过程不是孤立在大脑中，而是受到身体和感觉运动环境（如姿势）的影响， 当前动作，以及内部生理状态 206, 207 。
当在宪法意义上使用时，这是我们在这里的主要关注点，“体现”是指最好认为心理过程不是由大脑单独构成的，而是从大脑和身体协同行动中产生的，即作为一个扩展系统。
心灵不是从大脑代表世界的努力中产生的，而是整个有机体导航、适应和理解世界的 197, 205, 208-211 一个积极过程。例如，在这种观点中，肾上腺对急性应激源的反应中释放皮质醇和肾上腺素不仅仅是在一个分析水平上发生的事件，在更高层次的分析中对认知有调节作用，而是单一的、涉及身体的、对威胁的认知情感反应的一部分。因此，构成情绪的过程在大脑中交织，并包括一系列内感受成分 207, 212 。这种体现感融合了前面讨论的动态构成、向下因果关系和双重方面的概念。
现在我们已经概述了具体化的含义，定义一些相关的概念是有用的，特别是嵌入、扩展和能动性的概念。这些想法与实施例一起，经常在“4E”的总称下进行讨论。有时也使用“5E”，通常是指对情感的关注。
嵌入是这样一种观点，即认知功能涉及在多个时间尺度上与环境的持续相互作用。因此，为了理解认知，认识到情境的作用至关重要。
在考虑人类功能时，环境也不仅被视为一种物理环境，而且被视为一种社会文化环境，由他人构成，以及他们的人工制品和共享的意义 213 结构。嵌入强调，在进化变化、社会文化发展、终身学习和每时每刻认知的时间尺度上，人类都深受周围环境的影响，进而影响周围环境。
即使是最抽象和最智力的活动，例如数学，也需要彻底体现和嵌入的技能。 192, 205
扩展在许多方面是一个类似于嵌入的想法，但它提出了一个更激进的主张。具体来说，它的想法是，认知过程通常最好被理解为延伸到身体之外并遍布整个世界 213 。继续数学的例子，而不是简单地将计算器理解为支持个人的认知过程，扩展的心智观点会认为计算器成为认知过程的一部分。
在一个著名的思想实验中，克拉克和查尔默斯将凭记忆导航的英加与患有阿尔茨海默病并依赖笔记本上的书面指示的奥托进行了对比。
鉴于这两种情况之间的唯一区别是，在Inga的案例中，导航过程完全发生在大脑内部，而在Otto的案例中，导航过程部分发生在大脑之外，他们认为将认知限制在头骨范围内发生的事情是武断 214 的。
行动主义是一种包含并建立在体现和嵌入的思想之上的思想。它可能以不同的方式和不同的重点来解释，但在这里我们专注于自生能动性 215 。“自生”的意思是“自我创造”。
因此，在自生能动主义中，重点是这样一种观念，即正念是通过生命形式的组织结构及其在环境背景下不断维持自己的努力而产生的，或者更确切地说是制定的。
积极的观点认为，生命形式是通过进化来塑造的，以试图生存，并且这种内在目的为关系意义的出现奠定了必要的基础。为了生存，生物体必须学会如何寻找食物、躲避捕食者等等——也就是说，对世界上 216 的可负担性做出不同的反应。认知是意义建构——一个不断展开的过程，一个涉及身体和行动的过程，是关系性的，并且本质上是充满情感/意义的。因此，认知不是感觉-知觉-认知-行动的线性过程，而是感觉-运动参与的循环过程。
大脑不是像神经中心主义那样吸收信息并代表世界模型，而是在这个感觉运动回路中协调、学习和调解的器官，因此允许以更复杂的方式理解和 189, 217 行动世界。
总体而言，具身/4E认知模型呈现了对心灵的非二元理解，这种理解在生物学上似乎是合理的，并且不会成为还原论诱惑的牺牲品。
从这个角度来理解人类功能，既保留了能动性，又认识到从基因到文化等塑造和影响人类健康和行为的各种影响。
因此，它是一种综合的观点，如果我们要理解人类行为和认知的模式，就需要对整个大脑-身体-环境系统进行当前和历史分析。这种方法与协调的多元主义 218 是一致的，甚至可以说与综合多元主义是一致 219 的，并导致了一种建议，即基于具身/4E认知的精神障碍的解释可能代表了解决精神病学中“整合问题”的途径;也就是说，我们已经确定了大脑、身体和环境中的因果因素，但很难概念化这些原因如何结合在一起形成紊乱的模式 220 。
具身/4E认知的临床应用
基于具身/4E 视角的几个概念框架已应用于整个 189, 191, 220, 221 精神障碍。这些框架将精神障碍视为对意义建构的破坏，这种观点与弥合自然主义-规范主义鸿沟的尝试一致，强调个人与环境之间的适应性契合，这与软自然主义 62, 222 相一致。他们还有一个共同的愿景，即具身/4E 认知是这些疾病的概念化、研究和治疗的综合框架，与强调多学科和多元主义方法相一致。
此外，已经做出了一些努力，从具身/4E 的角度 223-228 开发特定精神障碍的描述性和解释性模型。
对具身认知的关注导致将精神障碍视为体质复杂的观点，涉及生物学、认知情感、环境和社会文化方面。这种观点强调生物学和能动性，承认生物学的调查尺度是相关的，而不会降低经验和选择的解释重要性。
它还结合了动态构成和向下因果关系的思想，以打破所接受的身心鸿沟，并与精神障碍作为模糊机械属性集群的概念非常吻合 229 。
通过嵌入的概念，这些框架强调了物理和社会文化环境的积极和历史作用。所有生物，尤其是人类，都是具有深刻历史和生态知识的生物。
受我们的进化、社会文化和发展历史的影响，我们被理解为努力适应当前的环境和预测的未来 207, 212 。应用于精神病学，这允许与进化精神病学 230 、文化精神病学 196, 231 和发展精神病理学 232 等观点进行整合。
然而，在嵌入式观点中，文化不仅被视为一种影响整个发展的历史力量，而且还被视为一种活生生的背景。
在这种“宪法观”中，文化被视为一个“共享世界”或知识、意义和人工制品的结构，由持续的参与 212 构成。这样一个共享的世界代表了个人发展的历史背景以及他们理解世界的方式，但也继续在个人的每时每刻的互动中发挥作用，包括在临床接触中。
因此，嵌入性促使临床医生积极考虑文化在患者的生活和历史以及临床医生与患者互动中的作用。
通过行动主义的概念，这些框架认同一种过程导向，精神障碍不被视为大脑或心理中的静态问题/功能障碍，而是作为我们如何理解和参与世界的不断展开的模式。
通过与特定环境及其特殊功能的互动，有思想的生物为自己创造和发现意义。
精神障碍不是源于某种潜在的“认知错误”或“精神障碍”，而是在患者与世界之间的循环关系中出现——作为一种适应不良的意义建 191 构模式。
这种过程导向与神经科学和计算精神病学对主动推理的关注非常吻合，预测处理框架正式模拟生物体如何对其环境进行概率评估，以便最佳适应。
事实上，几位作者已经考虑了如何最好地将此类框架与具身/4E 方法集成，并指出大脑-心智（包括内感受组件）参与具身预测处理，以保持与环境 206, 233, 234 的积极互动。在他们的具身/4E帐户中，Friston及其同事提出了术语“主动推理 235 ”。他们的框架弥合了表征和非表征方法 236 ，提供了对一系列精神疾病的多元但正式和机械的解释，通常特别关注内感受和身体状态 237, 238 。
在临床环境中，鉴于可负担性和情感在主动观点中的核心作用，过程导向与心理治疗相一致，这种疗法将患者的注意力吸引到早期的适应不良图式和当前的情绪动态上，以便更好地学习驾驭它们 239, 240 ——一种关于意义建 191 构的意义建构练习.此外，从积极的角度来看，精神病学中的治疗干预旨在改善个人与他/她的环境之间的契合度。
这反过来可以通过改变个人的意义和行为，或者通过改变他/她周围的世界来实现。这需要与社会精神病学和以环境为重点的心理健康干预的概念相结合。
具身/4E 视角的临床效用的一个有启发性的例子是 Tschacher 及其同事对精神分裂症 225 的研究。这些作者指出，感觉运动功能障碍与精神病症状密切相关，导致刺激处理时间的改变和对环境的无序评估。
因此，他们认为，社会认知问题可以被看作是无序的具身交流。最后，在此基础上，他们通过以身体为导向的干预措施提出了新的治疗策略。
同样，具身/4E方法在理论上能够整合生物学和现象学的观点，并且对临床环境也具有实际意义。
作为最后一个临床示例，考虑一种具身/4E 成瘾方法 227 。成瘾体现在物质对神经生物学机制的影响改变了心理活动，身体本身以不健康和支持使用的方式改变，习惯性行为在与物质相关的行为中起着重要作用。
成瘾是嵌入/扩展的，因为与成瘾相关的行为既受到其展开环境的影响，又经常改变其展开的环境，并受到个人学习历史的影响。
最后，成瘾是指受影响的人对世界的体验和参与以一种经常违背他/她的价值观的方式发生深刻改变，并且该人制定一种特定且不灵活的方式来试图满足他/她的需求。
在这个框架中，单纯的神经模型被一种成瘾的观点所取代，成瘾是同时由神经元和外部构成的，并且有关于吸毒如何改变个人世界的解释——改变他/她的个人能动性和生活经验。
这种观点有几个优点。首先，这种观点允许将成瘾的神经生物学描述与生活经验的描述相结合。其次，将成瘾视为一种医学疾病与将成瘾视为一种医学疾病的二元选择。
个人选择——这种情况哲学中的一个关键问题 241, 242 ——可以被视为一种过于简单化的错误二分法。
第三，这一观点使我们能够重新考虑复苏战略;特别是，它提供了成瘾者如何通过操纵环境和改变其可用性来改变他/她的生活体验的解释——从而改变大脑生物学、内感受和周围环境的动态相互作用。
从本质上讲，精神病学是一个充满概念和概念复杂的领域。然而，对于临床医生和受训者来说，反思精神病学实践中隐含的概念的机会很少出现。
取而代之的是，一系列关于精神障碍的本质、诊断类别、因果解释和心灵的隐性假设影响了日常精神分类学、临床评估和诊断，以及与患者讨论病情和治疗。
然而，这些隐性假设已被精神病学哲学仔细解决，在这里我们回顾了该领域的关键进展及其临床意义。
在对精神障碍进行概念化和分类时，自然主义和规范主义的考虑都变得很重要——该领域越来越接受这样的工作需要对事实和价值观的考虑。
在概念层面上，这鼓励从严格的科学主义转向软自然主义——一种既包含心理生物学机制又包含个人能动性的立场。
在临床实践中，自然主义和规范主义的桥梁有助于摆脱对疾病进行再现的方法，并转向对患者进行适当全面和个性化的评估。
对事实和价值观重要性的认识也可以促进基于证据和价值观的精神卫生保健。
在考虑精神病学的本质时，现在越来越强调多元主义的方法，包括本体论、解释论和价值多元主义。
从概念上讲，这承认了产生精神病理学的多层次因果相互作用，并且与贾斯贝尔斯早期的多元主义方法相一致，包括对行为的解释和对个体的理解——这种方法得到了广泛的哲学家的支持 50 。在临床上，这种观点强调了广泛的因果“差异制造者”的重要性，以及在研究和实践中对“生活经验”的考虑。
在解决有关大脑-心灵的一系列问题，以及躯体和心理因素如何成为精神障碍的关键时，关于具身认知的概念和实证工作提供了一种越来越有价值的方法。
将大脑-心灵视为具身、嵌入和活跃的，有助于认知情感神经科学和现象学精神病理学以及一系列其他学科的进步的整合。
具身认知方面的工作对重新思考心理健康和精神障碍的影响越来越大 189, 191, 220, 221 。
概念能力具有多种要素，包括做出明确的概念假设、开发哲学词汇、熟悉相关框架以及保持一定程度的“概念谦逊” 7 。本文已经举例说明了这些要素，但在这一点上，我们想特别强调认识谦卑的美德。
例如，病学哲学告诉我们，尽管已经做了大量的工作来改进我们的分类，但这些工作仍然是试探性的，必须极力避免对假定实体的重新定义。
类似的考虑也适用于我们在这里推进精神病学哲学的尝试。我们首先指出，哲学的进步一直存在争议，我们谨慎地要求太多。
精神病学哲学中的一些问题可以追溯到古代，所采用的一些结构似乎“本质上是有争议的”：存在一系列相互竞争的观点，值得进行持续的讨论和辩论 243 。这尤其适用于疾病的概念，它可能非常混乱 31, 244 。尽管如此，哲学的目的不一定是解决每一个争端或消除分歧，而是正确地表达和理解有争议的问题。
如果这里所考虑的问题在理论工作中得到了更严格的阐述，并在临床背景下进行了更深思熟虑的考虑，那么可以说取得了一些进展。
这里所采取的方法的几个局限性值得特别强调。首先，我们总结了文献中的论点和结论，而不是试图严格捍卫任何特定的立场。与此相关的是，我们没有空间讨论正在进行的工作和这里提出的一些立场的关键变体，也没有对这些立场 50, 245-248 的重要批评。这里使用的关键结构——包括软自然主义、多元主义和具身认知——都值得更深入的考虑。
其次，虽然我们已经在这些特定的结构（软自然主义、多元主义和具身认知）之间建立了一些联系，但我们的观点是，沿着这些思路进行进一步的工作是可能的。在最广泛的层面上，关于这些结构的一些工作似乎允许分析哲学和大陆哲学 249 之间有一定程度的和解。在更具体的层面上，在我们看来，在谈论这些问题的关键哲学家之间可以建立进一步的联系（包括 J. Dewey——他预示了具身认知的概念 250 ，W. Sellars——他对比了科学和显现图像 251 ，以及 H. Putnam——他为瓦解事实/价值区分的工作做出了贡献 252 ），以及认知情感神经科学和现象学精神病理学 192, 253 的工作。
第三，我们一直有选择地关注该领域的进展，省略了精神病学哲学的大量工作——尤其是伦理学（这将是本期刊即将举行的另一个论坛的主题）——并可能淡化一系列作者和进展。同样，尽管有大量文献涉及一系列精神状况，但我们没有详细介绍任何特定精神症状或障碍的哲学。古代和现代哲学家对本文提出的问题进行了研究，其工作广度和深度是非凡的，我们鼓励读者进一步探索。
一个重要的元问题是，在哲学和精神病学的认知科学方面，工作在多大程度上已经完成。例如，具身认知的观点表明，当我们考虑精神障碍等类别时，我们没有意识到我们对具身隐喻的使用有多么依赖，而是倾向于将我们的概念 60, 254 本质化。因此，我们可能特别难以避免还原论和再化的陷阱，以及阐明和处理模糊结构，例如自然主义和规范主义的桥梁。
本文的不同部分提出了一些关键主题。在这里，我们重点介绍三个。首先，一个关键主题是一体化。我们已经讨论了自然主义和规范主义的元素，基于证据的护理与基于价值观的护理，科学知识与经验的理解以及心理生物学机制与个人能动性的整合。此外，我们还强调了具身/4E 方法在整合一系列与大脑-心灵有关的学科方面的潜在价值，包括认知情感神经科学、发展精神病理学和社会精神病学。
一个相关的主题是“平衡”。
我们对精神障碍的概念需要避免科学主义和相对主义的两极;我们的解释需要避免神经还原论和文化主义;我们解决心脑问题的方法应该是避免无脑和无意识的精神病学 139 。我们的引言提到了亚里士多德的“中庸之道”概念，以及中国哲学对阴阳平衡的强调;能够明智地权衡一系列原则和细节的平衡观点无疑是良好临床工作 255 的核心。
最后一个主题是复杂性。
我们认为，在精神病学中避免本质主义和还原主义是很重要的，临床评估需要远远超出我们的诊断标准来评估一系列领域，并将每个患者理解为一个独特的个体。
虽然疾病实体的单因果模型（例如，梅毒螺旋体引起神经梅毒）是有用的，但当代精神病学需要协调 218 或综合的多元性。具身/4E视角强调生物随时间推移与他/她的环境动态参与的复杂性。
大脑思维和临床状况的复杂性是呼吁精神病学简单化范式转变不太可能成功的关键原因。相反，为了与哲学作为对智慧的热爱相一致，需要一种“智慧的精神病学”。
这里回顾的哲学资源可能有助于考虑精神病学在过去取得的进步程度、我们目前的成功和失败的平衡以及我们未来的愿望。
在我们看来，哲学在精神病学中发挥了关键作用，无论是隐含的还是明确的，而且在未来还将继续发挥着重要作用，这是无可争辩的。
我们眼前的希望是，精神病学哲学的工作将有助于提高临床医生的概念能力。
通过使隐含的明确化，哲学分析可能有助于揭示潜在地隐藏在公认思想和突出立场背后的含义、局限性、矛盾甚至荒谬。
我们的长期希望是，精神病学哲学的进步将反过来产生积极的临床影响，有助于精神病学实践中的整合、平衡和智慧。
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